肌营养不良 百科内容来自于: 百度百科

肌营养不良症状

肌营养不良是一种慢性疾病,该病多发于儿童,男性多于女性。多因以走路延迟,动作笨拙,步履摇晃,起蹲或上下楼梯困难引起家长注意,对肌营养不良早期明显的症状进行了解。
1、正常儿童生后1岁独立行走,患儿可能1岁半—2岁开始独立行走,或者一直行走不稳,往往被误认为缺钙或体质弱等原因而被忽视。
2、随患儿年龄长大,症状逐渐明显,常在入托后发现患儿运动能力较同龄儿差,动作不协调、笨拙,奔跑跟不上同龄儿童。肌营养不良患儿逐渐出现步态异常,行走摇摆,俗称鸭步,上楼困难,蹲下起来困难。
3、肌营养不良患儿多于3—5岁逐渐出现症状,婴幼儿期多无症状,也有部分细心的家长可能发现患儿其实从小运动发育就较同龄儿童稍有落后。
4、随病情进展,肌营养不良症状越来越重,大约12岁左右患儿失去独立行走能力。之后,由于长期卧床,容易并发褥疮、坠积性肺炎等。由于呼吸肌无力、或合并心脏受累等原因,在20岁左右可由于呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

肌营养不良的护理

良好的生活环境和饮食对缓解肌营养不良的症状有一定的帮助。肌营养不良是一慢性疾病,由于疾病的发生对患者的身体带来了很大的伤害,因此为了更好的治疗肌营养不良,在治疗的同时还要加强患者的生活护理。
1、坚持体育锻炼,自我按摩以增加活动,促进血液循环,防止肌肉萎缩,但应适度,不可过劳。
2、保持环境清洁安静,注意防潮和防寒,积极预防和治疗呼吸道感染等并发症。
3、肌营养不良患者饮食宜清淡、营养丰富,忌食或少食油腻厚味过热、伤津耗液及损伤脾胃之品,可多食鱼类、蛋类、鸡肉、瘦猪肉等,但不可太过,以免损伤脾胃。
4、积极与疾病作斗争,坚持适当的娱乐活动,促使患者建立乐观、开朗的情绪,树立以坚强毅力战胜疾病的信心。
5、白菜、豆芽、西红柿、山楂、广柑、枣子之类的蔬菜水果可以适当多食一些。在保证营养同时,应适当控制体重。

肌营养不良的饮食疗法

肌营养不良的饮食疗法-肌营养不良的饮食
饮食宜高蛋白,富含维生素、钙、锌、瘦肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黄花菜等可适当多食,少吃或忌食过辣、过咸、生冷等不宜消化和有刺激性食品。
饮食有节,不要过胖。
禁忌烟酒。

肌营养不良症的病因

祖国医学认为肌营养不良症骨骼肌的无力,萎缩为其主要特征,同时具有起病隐匿,病情呈进行性缓慢发展的特点,应当归属于祖国医学痿证范畴:痿证当分虚实。虚痿者,内伤诸损不足,病程长久治不愈,
肌营养不良

肌营养不良

肌肉瘦萎缩无力,肌营养不良症以虚痿的表现为多。而实痿一般起病较急,病情较短,不超过三个月,往往还伴有萎软肢体疼痛、拘挛、麻木等症状。两者鉴别,肌营养不良症应当归属于虚痿。
中医认为肾为先天之本,主藏精,主骨生髓,藏元阴元阳。精者,生之本也;元气者,亦人身之本也。肌营养不良症既为遗传生疾病,应当与中医的肾关系密切,此乃先天禀赋不足,精亏血少不能营养肌肉筋骨,而在后天发育的过程中,逐渐出现肌肉无力萎缩。
中医又认为脾胃为后天之本,运化水谷精微化生气血,营养五脏六腑四肢百骸肌肉筋骨。先天不足,若能后天调养得当,脾胃健旺,仍可不病;若调养不当,脾胃虚损,受纳运化功能失常,气血津液生化之源不足,肌肉无以营养,则又发为肌肉营养不良患病。
肌营养不良症与中医肾、脾两脏关系最密切。我国著名老中医邓铁涛教授,对于肌肉疾病的诊治,经常运用五脏相关的理论。所谓五脏相关,脾肾虚损是肌营养不良症中医病因病机之关键。由于肾为先天之本,先天遗传疾病中医多从肾去认识。脾主肌肉恶湿,脾虚则生痰、生湿浊,肌营养不良症出现肌肉假性肥大,脂肪组织沉积和结缔组织增生,这是脾不运化湿浊内生病理性产物。同时,肝主筋,司人身运动,体阴而用阳,虚损病在肝,多属肝阴或肝血不足肌营养不良症同时存在肝阴不足的情况,因为肝肾是同源的。其与心的关系,假性肥大型肌营养不良症的患者,晚期多并发有心肌心功能的损害:肌肉若日渐消瘦,至大肉脱落,胸廓肋间肌肉萎缩,肺脏失去屏障,不能防御邪贼风于外,容易为外邪所伤,出现咳嗽、呼吸困难,痰多,此又为本虚标实之证,脾肾虚损,累及心肺,最为难治。儿童肌营养不良症杜兴氏型,病至后期,往往累及心肺。

Duchenne型肌营养不良

发病率

在所有国家和地区DMD发病率都相类似。我国发病率为1/1000,多分布在山东河南、河北、安徽浙江等地,其中只有2/3是由于上代的X染色体病变造成,即遗传而来。故遗传造成的发病率是10-20/10000,其它1/3的发病不是由于上代,而是当代本身X染色体产生突变(缺失或移位)而造成,这一类患者虽不是遗传而来但对后代不遗传性。

遗传方式

(1953、1964)Becker根据广泛调查后,提出了DMD是性连锁遗传。传给下一代男性患者,女性为致病基因的携带者。DMD患者可有两种系谱类型,一种是在一代或几代兄弟中有数个罹患者;另一种先证者为家庭中唯一的罹患者。前一种类型是从上一代遗传下来的,先证者的母亲再生患儿的危险率为60%,女性是携带者的危险率是60%,后一类型是新发生的突变。根据新推算突变率为5/10000。
如母亲是该病的基因携带者,与正常父亲结合可生产四种可能的子女。第一种是女儿带有该病的染色体,但另一个X染色体是正常的,即有等位基因是正常的,故疾病呈隐性,也就是携带者不得病,但将来的儿子,有一大半会得病。第二种情况是女儿从父亲、母亲各继承一个无该基因的染色体,故该女儿正常。第三种是儿子从母亲继承一条带有该病基因X染色体,从父亲继承一条Y染色体。Y染色体一般认为无基因功能,至少没有对应于X染色体的基因。故X染色体上的基因都为显性,即在雄性中,X染色体基因者为显性。所以此种组合的儿子表现为疾病。第四种是儿子有一条母亲的正常X染色体和一条父亲的Y染色体,故儿子无病。
由于基因突变在X染色体上,男性只有一条X染色体,如果带有突变基因(半合子),则易于表现出来;而女性一条X染色体上有突变基因为杂合子,不能表现(隐性),只有两条XX上者阴此基因(纯合子)才能表现,但这种机会是极少的。故在家第中表现出来的主要是男性。Walton证明,
DND的女性患者,其性染色体为45XO。亦有人发现为45XO/46XX的嵌合体。还有人发现DND女孩的染色体正常。

肌营养不良相关疾病

假肥大型和贝克型

假肥大(迪歇纳)型和贝克型肌营养不良是最常见的肌营养不良,常造成近端躯干肌无力。
假肥大型与贝克型肌营养不良累及同样基因但基因缺陷是不同的,该基因是隐性的,在X染色体上(见第2节)。虽然女性可能携带该缺陷基因,但由于另一条正常X染色体的代偿,可不发病。而任何有这种缺陷X染色体的男性将患病。
肌营养不良的男孩几乎完全没有一种重要的肌蛋白即肌细胞增强蛋白,该蛋白被认为在维持肌细胞结构方面有重要作用。每10万个新生男婴中,有20~30个假肥大型肌营养不良。贝克型肌营养不良的男孩能制造肌细胞增强蛋白,但该蛋白过大且无功能。贝克型肌营养不良的患病率为3/1000。
. 症状
 
假肥大型肌营养不良常首发于3~7岁男孩,表现为骨盆肌无力,随后出现肩胛带肌无力且逐渐恶化,伴随着肌无力,肌肉体积可增大,但异常的肌组织是无力的。在90%的患病男孩中出现心肌肥大、无力,造成心跳异常,可在ECG上发现。
患有假肥大型肌营养不良的男孩常有走路蹒跚,经常跌倒,上楼梯困难,由坐位站立困难。由于上、下肢肌肉常在关节处收缩,因此肘和膝部常不能完全伸直,最后出现脊柱弯曲(脊柱侧突)。10~12岁时,大多数儿童需用轮椅。这种进行性的无力使他们易患肺炎及其他疾病,大多数于20岁时死亡。
虽然症状相似,但患贝克型肌营养不良的男孩病情严重者少,症状在10岁左右开始,16岁时仅有很少人需要依靠轮椅,20岁时90%以上患者仍存活。
. 诊断
当一个年轻男孩变得越来越无力时应怀疑肌营养不良。一种肌酶(肌酸激酶)从肌细胞逸出,造成血中酶水平异常升高。但是,血中肌酸激酶增高并不意味着一定患有肌营养不良,其他肌病也可造成该酶升高。
常用肌活检来确定诊断:取一小片肌肉进行显微镜下检查。在显微镜下,可见肌组织死亡及异常增粗的肌纤维。肌营养不良的晚期,脂肪和其他组织取代了死亡的肌肉组织,当特殊检查显示肌肉中肌细胞增强蛋白极度降低时可诊断假肥大型肌营养不良。支持诊断检查包括肌肉功能电测定(肌电图)及神经传导功能检查。
. 治疗
假肥大型和贝克型肌营养不良都不可治愈。理疗及锻炼有助于防止关节附近肌肉持续收缩,有时需外科手术松解僵硬及疼痛的肌肉。
肾上腺皮质激素强的松有时可暂时缓解肌无力。正在研究中的基因疗法能使肌肉产生肌细胞增强蛋白。
有肌营养不良患者的家庭,不论是假肥大型还是贝克型,均应向遗传专家咨询,帮助他们估计将该病遗传给下一代的危险性。

其他肌营养不良

几种不常见的肌营养不良,都为遗传性的,也可造成进行性肌无力
面-肩-肱(朗-德)型肌营养不良为常染色体显性遗传。因此,仅有一个异常基因即可致病,男女都可发病。常在7~20岁发病。由于面肌及肩胛肌受累,因此抬高上肢费力,不能吹口哨或紧闭眼。有些病人还发展到下肢无力,不能向上翘脚,造成足下垂。Landouzy-Dejerine肌营养不良很少非常严重,患者预期寿命正常。
肢带肌肉萎缩造成骨盆(莱-默肌营养不良)或肩胛(埃尔布肌营养不良)肌无力。这些遗传性疾病通常在成年后出现且很少造成严重无力。
线粒体肌病是一种遗传性肌病,存在于细胞的能量工厂线粒体中的缺陷基因通过母亲的卵细胞传给下一代。线粒体有其自身基因,由于受精时,精子不提供线粒体,因此所有线粒体基因来自母亲。因此,这些疾病永不会来自父亲。这些少见的疾病仅在一组肌肉中造成进行性无力,如眼肌(眼肌瘫痪)。
. 诊断
诊断需从无力肌肉组织中取标本进行镜检或化学检查。但是,由于无特殊治疗,很少对这些不常见肌营养不良进行精确诊断。

强直性肌病

强直性肌病是一组遗传性疾病,指肌肉收缩后不能正常放松,可能会出现无力、肌肉痉挛或肌肉缩短(挛缩)。
肌强直性营养不良(斯坦纳特病) 是男女均可发病的常染色体显性遗传病。既有肌肉无力又有肌肉强直收缩,特别在手。常见眼睑下垂。症状可出现于任何年龄,轻重不一。最重者肌肉极度无力,且有许多其他症状包括白内障、小睾丸、秃顶、心律不齐、糖尿病及智力发育迟滞。常在50多岁死亡。
遗传性肌强直(托姆森病) 是累及男女的一种少见的常染色体显性遗传病。症状常出现于婴儿期。由于肌肉无法放松使手、脚及眼睑变得僵硬。通常肌无力很轻。根据儿童特征性的表现和当手伸开又很快紧握后不易放松拳头,以及医生叩击肌肉可引起长时间收缩等表现可以诊断。确诊需作肌电图。可用苯妥英、奎宁、普鲁卡因胺,或硝苯地平来缓解肌强直和痛性痉挛,但所有这些药物都有副作用。规律地锻炼可能有益。托姆森病患者预期寿命正常。

糖原贮积症

糖原贮积症是少见的一组相关的常染色体隐性遗传病,患者不能正常代谢糖原。因此糖原(一种淀粉)大量累积。
最严重的糖原贮积症是糖原贮积症Ⅱ型(庞珀病),通常在1岁内发病。糖原蓄积于肝、肌肉、神经及心脏,使其不能正常工作。舌、心、肝长大。患儿如婴儿般软弱且进行性无力,有呼吸及吞咽困难。庞珀病是不可治愈的,大多数患儿2岁时死亡。不严重的庞珀病可累见于年长儿童及成人,造成上、下肢肌无力及深呼吸功能减退。
其他类型糖原贮积症患者有痛性痉挛及肌无力,通常出现于运动后,症状轻重不一。避免运动可使症状消退。
肌肉的损害导致肌球蛋白释放入血。由于肌球蛋白从尿排泄,因此可用尿检查,诊断糖原贮积症。肌球蛋白对肾脏有害,限制运动可降低肌球蛋白水平,大量饮水,尤其在运动后,可稀释肌球蛋白。肌球蛋白水平高时,可用利尿剂防止肾脏损害。肝移植对糖原贮积症有效但对庞珀病无效。

周期性瘫痪

周期性瘫痪是一组相对较少的常染色体显性遗传病,它常造成突发的无力和瘫痪。
周期性瘫痪发作时,肌肉对正常神经冲动无反应,甚至对电子仪器的人工刺激也不反应。发作与癫痫不同之处在于患者完全清醒。不同的家族疾病发生的形式不同。一些家族,瘫痪与高血钾有关(高钾血症);另一些则与低血钾有关(低钾血症)。
. 症状
在过度运动后第二天醒来时,患者会感到某一肌肉或手脚无力。无力持续1~2天。高钾血症类型,症状常出现于10岁,每次症状一般持续半小时到4小时。低钾血症型,通常首发于20~30岁,症状持续时间长而严重。一些低钾型患者在进食高碳酸化合物后一天易出现瘫痪,但饥饿同样也可诱导发作。
. 诊断
患者对典型发作的描述是诊断的重要线索。如有可能,医生最好在发作期检查血钾水平,通常要作甲状腺功能及其他检查以确定血钾异常不是由其他原因所致。
. 预防和治疗
醋氮酰胺可通过提高血酸度来预防血钾过高或过低所致的瘫痪发作。发作时血钾降低者可服用非糖性氯化钾溶液。症状通常在1小时内改善。
低钾瘫痪者应避免食用富含碳水化合物的饮食及过度活动。高钾者可通过经常食用富含碳水化合物和低钾的饮食来预防。

肌营养不良的肌电诊断

肌营养不良的肌电诊断 (electrodiagnosis)是利用神经及肌肉的电生理特性,以电流刺激神经记录其运动和感觉的反应波;或用针极记录肌肉的电生理活动。来辅助诊断神经肌肉疾患的检查。
肌电诊断检查基本上包括三大部份:
1.神经传导检查(nerve conduction studies)
2.针极肌电图检查(needle electromyography)
3.诱发电位检查(evoked potentials)。
临床上借着上述检查可帮助诊断中枢神经、外围神经及肌肉病变。
特别是对于下运动神经元神经根、神经丛、神经肌肉接点 (neuromuscular junction),乃至肌肉的各种异常,神经传导检查及针极肌电图检查均可帮助侦测病变的性质 (区分神经病变或肌肉病变)、位置 (神经根、丛、或外围神经病变)及严重度,以协助正确临床诊断、选择治疗方式,及评估效果与预后。

肌营养不良患者的护理

1、在精神方面为患者创造一个良好环境,保持合理的期望,避免过度保护。 
2、 饮食宜高蛋白、富含维生素、钙、锌,瘦肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黄花菜等可适当多食,少吃或忌食过辣、过咸、生冷等不易消化和有刺激性食品。
3、 采用力所能及的锻炼,亦不要过劳。
4、 上肢可练习抬举、俯卧撑、扩胸等;腰部可练习仰卧起坐;下肢可练习起蹲、上楼、跳跃、侧压腿等;注意防止挛缩,对膝关节、跟腱关节热敷后适当牵引;假肥大部位的按摩以揉法为主;防止脊柱畸形 保持良好坐姿,劳累后宜平卧休息
5、鉴于本病病情呈进行性加重,致残率高,因此早期治疗,制病情发展,可提高生存质量,特别是家
肌营养不良

肌营养不良

族中有类似病史的,更要引起注意,及早检查诊断。

治疗进行性肌营养不良

概述

进行性肌营养不良是一组遗传性肌肉变性疾病,临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为主要特征,可累及肢体和头面部肌肉,少数可累及心肌。目前现代医学尚不能对本病进行根治,治疗的目的是:控制病情,增加肌肉肌力,延缓病情发展,提高生活质量,延长生命。但是,由于本病进行性加重,并且多伴有肌腱挛缩、关节变形、后期出现心肌呼吸肌的损伤,严重地影响了患者的疗效和生活质量。 
所谓“多元化”是指治疗方法的多样化,在疾病的不同时期,根据病人的具体情况应用不同的治疗方法,相互补充,以达到理想疗效,疗法大体包括以下几个方面:

基础方法

包括系列中药制剂为主的药物治疗,中药汤剂,大灸和按摩等方法是疾病各时期都要应用的方法,已开发出十多种临床制剂可适用于各种不同证型的病人;

康复训练方法

包括肌营养不良操和肌腱康复训练法。肌腱康复训练法已形成了针对疾病各个时期的不同方法,包括肌腱曲伸训练、站立肌肉训练、移步训练等;

物理疗法

主要有导平仪、中药治疗仪和自制夹板,自制的简易关节夹板,用来固定膝关节和踝关节辅助康复训练;

骶疗治疗

此方法对提高患者腰部力量和行走能力有较好的作用。
所谓“阶梯式”即根据病人病情发展的不同阶段,采用相应的方法循序渐进的治疗,以达到治疗目的,阶梯式治疗法包括:初期,此阶段病人的病情相对较轻,采用基础治疗+肌营养不良操+肌腱康复之肌腱曲伸训练疗法,帮助病人恢复和保持关节功能;二期,初期治疗+肌肉干细胞移植术+导平治疗+骶疗;三期,此阶段患者处于瘫痪早期,在二期治疗的基础上+肌腱康复训练之站立移步训练+肌营养不良操+夹板固定关节以帮助患者恢复站立能力;四期,此阶段病人病情相对较重,在三期治疗的基础上+呼吸训练法,因此期患者多累及呼吸肌和心肌,呼吸训练法可以改善呼吸,提高生活质量。

肌营养不良易发部位

孩子生下来像父母,就是基因的作用,如果某种肌肉的基因发生变化,就会产生变性、坏死,导致肌肉萎缩,引起肌营养不良。
基因病变发生在眼部、咽部,就是眼咽型肌营养不良。
病变发生在面部、肩部、肱部,就是面肩肱型肌营养不良。
病变发生在肢体与躯体连接处,就是肢带型肌营养不良。
病变发生在躯干远端,就是远端型肌营养不良。
肌肉假型肥大,就是假肥大型肌营养不良
肌肉强直,就是肌强直型肌营养不良。
另外还有先天型肌营养不良。

小儿肌营养不良的分类

按照典型的遗传形式和重点主要临床而且表现可将肌营养不良症分为下列类型:

假肥大型

属X-连锁隐性遗传,是最常见的类型,根据全国临床表现,又可分为Duchenne型和Becker。
1、Duchenne型营养不良症(DMD):也称严重性假肥大型营养不良症,几乎仅见于男孩,母亲若为基因携带者,50%男性子代发病,常起病于2-8岁,初期感走路笨拙,易于跌倒,不能奔跑及登楼,站立时脊柱前凸,腹部挺出,两足撇开,步行缓慢摇摆,呈特殊的“鸭步”步态,当由仰卧起立时非常困难,必先翻身俯卧,再双手攀缘两膝,逐渐向上支撑起立(Gower征)。亦可见于肢近端肌肉、股四头肌及臂肌。
2、Becker型(BMD):也称良性假肥大型肌营养不良症,常在10岁以后起病,首发症状为骨盆带及股部肌肉力弱,进展缓慢,病程长,出现症状后年或年以上才不能行走,多数在30-40岁时仍不发生瘫痪,预后较好。

面肩-肱型

男女均有,青年经过期起病,首先面肌无力,常不对称,不能露齿,突唇、闭眼及皱眉,口轮匝肌可有假性肥大,以致口唇肥厚而致突唇,有的肩、肱部肌群首先受累,以致两臂不能上举而成垂肩,上臂肌肉萎缩,但前臂及手部肌肉不被侵犯。病程进展极慢,常有顿挫或缓解。

肢带型

两性均见,起病于儿童或青年,首先影响骨盆带肌群及腰大肌,行走困难,不能登楼,步态摇摆,常跌倒,有的则只累及股四头肌。病程进展极慢 。

其它类型

股四头肌型、远端型、进行基础性眼外肌麻痹型、眼肌-咽肌型等,极少见。

5种治疗方法

肌营养不良是小儿时期较多见的遗传性神经肌肉病,其中最常见的是假肥大型肌营养不良(DMD),主要因编码蛋白质的抗肌萎缩蛋白基因发生突变所致。无特殊治疗,各种疗法如别嘌呤醇、心痛定、能量合剂、肌苷、加兰他敏、联苯双脂、阿胶、胰岛素葡萄糖疗法、胸腺素、大剂量VitE及高压氧舱疗法等,均不见效,但最近应用体外反搏治疗据云有一定效果。理疗、体疗等支持疗法以及支架、手术纠正畸形等可作辅助治疗之用。
肌营养不良症目前较公认的4种治疗方法为:
一般办法治疗:(1)营养:宜食低糖低脂和含丰富维生素的水果蔬菜;(2)运动:在神经康复医生指导下每天进行规律的、力所能及的肢体锻炼,长期坚持能延缓肌萎缩及无力;(3)教育:家长应多关心控制和鼓励孩子如些,合理地安排规律的生活和学习。
药物:联苯双脂系中药五味子合成的处方中间产物,对肌营养不良患儿有保护生活作用,可减轻肌坏死,但不能控制疾病的发展,具体用药方案需由神经专科医生指导。
物理治疗及按摩:可以改善肌营养不良患儿局部血液循环,防止关节挛缩。
外科治疗:肌营养不良早期可考虑做跟腱松解术和脊柱侧弯矫形术,设法延长其肢体活动时间。
属X-连锁隐性遗传,是最常见的类型,根据临床表现,又可分为Duchenne型和Becker。
1、Duchenne型营养不良症(DMD):也称严重性假肥大型营养不良症,几乎仅见于男孩,母亲若为基因携带者,50%男性子代发病,常起病于2-8岁,初期感走路苯拙,易于跌倒,不能奔跑及登楼,站立时脊髓前凸,腹部挺出,两足撇开,步行缓慢摇摆,呈特殊的“鸭步”步态,当由仰卧走立时非常困难,必先翻身俯卧,再双手攀缘两膝,逐渐向上支撑起立(Gower征)。亦可见于肢近端肌肉、股四头肌及臂肌。
2、Becker型(BMD):也称良性假肥大型肌营养不良症,常在10岁以后起病,首发症状为骨盆带及股部肌肉力弱,进展缓慢,病程长,出现症状后25年或25年以上才不能行走,多数在30-40岁时仍不发生瘫痪,预后较好。
颜面肩胛肱肌营养不良症要如何诊断
临床表征 颜面肩胛肱肌营养不良可于儿童期至成年期才出现症状,其以颜面肌及肩胛部肌肉萎缩无力为特点,在少数病人也可能有骨盘腔部肌肉无力的现象。
实验数据 血中肌肉酵素为正常或稍微上升,肌电图呈现弥漫性肌病变。
肌肉切片 可从轻微的局部肌纤维萎缩至严重之肌纤维大小不一、中心核增加、及脂肪和结缔组织增生等。
分子生物学诊断 目前颜面肩胛肌失养症已知为第四对染色体异常,故可用此方式来确立诊断。
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