颅骨骨折
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发病原因与发病机制
颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果如果透露随暴力作用的方向移动没有形成反作用力则不致引起骨折由于颅骨抗牵拉强度恒小于抗压缩强度故当暴力作用时总是承受牵张力的部分先破裂如果打击面积小多以颅骨局部形变为主如果着力面积大可引起颅骨整体变形常伴发广泛脑损伤
颅骨局部形变
颅盖受打击后着力部分先发生凹陷若暴力速度快作用面积小未超过颅骨弹性范围则颅骨随即回弹如果超过弹性范围则着力中心区向颅腔锥形陷入引起先内后外的骨质破裂若破裂止于内板则为单纯内板骨折后期可有慢性头痛若外板也折裂则形成局部凹陷及外周环状及线形骨折若致伤暴力作用仍未耗尽可使骨折片陷入颅腔形成粉碎凹陷性或洞形骨折
颅骨整体变形
颅骨可简化为半球模型颅盖为半球面颅底为底面受到压力后可使颅骨整体变形暴力方向横向作用时骨折常垂直于矢状线折向颞部和颅底暴力是前后方向骨折线常平行于矢状线向前至颅前窝向后可达枕骨严重可引起矢状缝分离性骨折此外当暴力垂直作用于身体中轴时可沿脊柱传至颅底轻者造成颅底线形骨折重者可致危及生命的颅基底环形骨折陷入颅内
颅骨骨折的规律性
暴力作用的方向速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折影响较大概括如下暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线延伸方向一致但遇到增厚的颅骨拱梁结构时常折向骨质薄弱的部分暴力作用面积小而速度快时常形成洞形骨折骨片陷入颅腔若打击面积大而速度快时多引起局部粉碎凹陷骨折若作用点面积较小而速度较缓时则常引起通过着力点的线状骨折若作用点面积大而速度较缓时可致粉碎骨折或多发线形骨折垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折斜行打击多致线形骨折并向作用力轴的方向延伸往往折向颅底枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折
病理生理
颅盖骨折即穹窿部骨折其发生率以顶骨及额骨为多枕骨和颞骨次之颅盖骨折有三种主要形态即线形骨折粉碎骨折和凹陷骨折骨折的形态部位和走向与暴力作用方向速度和着力点有密切关系线形骨折的骨折线常通过上矢状窦横窦及脑膜血管沟可导致颅内出血凹陷性骨折常为接触面较小的钝器打击或头颅碰撞在凸出的物体上所致着力点附近颅骨多全层陷入颅内可有脑受压的症状和体征
颅底骨折以线形为主可仅限于某一颅窝亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前中后窝由于骨折线常累及副鼻窦岩骨或乳突气房使颅腔和窦腔交通而形成隐形开放性骨折故可引起颅内继发感染
额部前方受击易致颅前窝骨折骨折线常经鞍旁而达枕骨额前外侧受击骨折线可横过中线经筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝顶前份受击骨折线延至颅前窝或颅中窝顶间区受击可引起经颅中窝至对侧颅前窝的骨折线顶后区受力骨折线指向颅中窝底部并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧枕部受力骨折线可经枕骨向岩骨延伸或通过枕骨大孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝
临床表现
线形骨折 (Linear fractures)
单纯的线形骨折本身并不需处理但其重要性在于因骨折而引起的脑损伤或颅内出血尤其是硬膜外血肿常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血尤以儿童较多当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起这一体征亦提示该处有骨折发生
凹陷骨折 (Depressed fractures)
凹陷骨折多见于额顶部一般单纯性凹陷骨折头皮完整不伴有脑损伤多为闭合性损伤但粉碎凹陷骨折则常伴有硬脑膜和脑组织损伤甚至引起颅内出血
闭合性凹陷骨折
儿童较多尤其是婴幼儿颅骨弹性较好钝性的致伤物可引起颅骨凹陷但头皮完整无损类似乒乓球样凹陷亦无明显的骨折线可见患儿多无神经机能障碍但当凹陷区较大较深可有脑受压症状和体征
开放性凹陷骨折
常系强大打击或高处坠落在有突出楞角的物体上所致往往头皮颅骨硬脑膜与脑均同时受累而引起的开放性颅脑损伤临床所见开放性凹陷骨折有洞形骨折及粉碎凹陷骨折两种类型
⑴洞形凹陷骨折多为接触面小的重物打击所致多为凶器直接穿透头皮及颅骨进入颅腔骨折的形态往往与致伤物形状相同是法医学认定凶器的重要依据骨碎片常被陷入脑组织深部造成严重的局部脑损伤出血和异物存留但由于颅骨整体变形较小一般都没有广泛的颅骨骨折和脑弥散性损伤因此洞形骨折的临床表现常以局部神经缺损为主
⑵粉碎凹陷骨折伴有着力部骨片凹陷常为接触区较大的重物致伤不仅局部颅骨凹曲变形明显引起陷人同时颅骨整体变形亦较大造成多数以着力点为中心的放射状骨折硬脑膜常为骨碎片所刺破脑损伤均较严重除局部有冲击伤之外常有对冲性脑挫裂伤或颅内血肿
颅底骨折
颅底骨折绝大多数是线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底个别为凹陷骨折也可由间接暴力所致按其发生部位分为颅前窝颅中窝颅后窝骨折
⑴颅前窝骨折
累及眶顶和筛骨可有鼻出血眶周广泛瘀血斑(熊猫眼)以及广泛球结膜下出血等表现其中熊猫眼对诊断又重要意义若脑膜骨膜均破裂则合并脑脊液鼻漏及/或气颅使颅腔与外界交通故有感染可能应视为开放性损伤脑脊液鼻漏早期多呈血性须与鼻衄区别此外前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍眶内出血可致眼球突出若视神经受波及或视神经管骨折尚可出现不同程度的视力障碍
⑵颅中窝骨折
中窝骨折往往累及岩骨而若累及蝶骨可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑脑脊液经蝶窦由鼻孔流出若累及颞骨岩部可损伤内耳结构或中耳腔病人常有第ⅦⅧ脑神经损伤表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪脑膜骨膜及鼓膜均破裂时则合并脑脊液耳漏脑脊液经中耳由外耳道流出若鼓膜完整脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部可误认为鼻漏若累及蝶骨和颞骨的内侧部可能损伤垂体或第ⅡⅢⅣⅤⅥ脑神经若骨折伤及颈动脉海绵窦段可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音破裂孔或颈内动脉管处的破裂可发生致命性的鼻出血或耳出血
⑶颅后窝骨折
累及颞骨岩部后外侧时多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)若累及枕骨基底部可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经(第Ⅸ一Ⅻ脑神经)损伤
诊断及鉴别诊断
诊断
1.颅盖骨折的诊断
对闭合性颅盖骨折若无明显凹陷仅为线形骨折时单靠临床征象难以确诊常须行X线平片检查始得明确即使对开放性骨折如欲了解骨折的具体情况特别是骨折碎片进人颅内的位置和数目仍有赖于X线摄片检查
2.颅底骨折的诊断
颅底骨折绝大多数都是由颅盖部骨折线延伸至颅底而致少数可因头颅挤压伤所造成颅底骨折的诊断主要依靠临床表现X线平片不易显示颅底骨折对诊断无所益CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助还可了解有无脑损伤故有重要价值对脑脊液漏有疑问时可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定有脑脊液漏存在时实际属于开放性脑损伤
鉴别诊断
1.头皮血肿
皮下血肿一般体积小有时因血肿周围组织肿胀隆起中央反而凹陷易误认为凹陷性颅骨骨折需用颅骨x线摄片作鉴别
2.眼眶损伤
急救措施
颅骨骨折本身并不危及生命需要紧急处理的是致命的并发症颅中窝骨折有时可引起严重大量鼻衄可因休克或窒息致死需要紧急处理应立即气管内插管清除气道内血液保证呼吸随即填塞鼻腔有时需经咽部堵塞鼻后孔快速补充失血量于患侧颈部压迫颈总动脉必要时施行手术结扎以挽救生命颅后窝骨折急性期若有呼吸功能紊乱或颈髓受压时应及早进行气管切开颅骨牵引必要时作辅助呼吸或人工呼吸甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术若有休克应首先加以纠正
火器开放性颅脑损伤是颅脑损伤的特殊类型常发生在战场急救程序为
①保持呼吸道通畅简单的方法是把下颌向前推拉侧卧吸除呼吸道分泌物和呕吐物也可插管过度换气
③严重脑受压的急救伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化呼吸转慢估计不能转送至手术医院时则应迅速扩大穿通伤入口创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救然后再考虑转送
治疗
颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%可发生于颅骨任何部位以顶骨最多额骨次之颞骨和枕骨又次之凹陷骨折或粉碎骨折的骨折片既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经一般骨折线不跨过颅缝如暴力过大亦可波及邻骨由于骨折位置和形态不同其治疗及预后亦各不相同骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多要警惕颅内血肿48小时内应注意观察病情若病情加重应及早行头颅CT检查及时发现颅内血肿若骨折片插入脑内或压迫功能区引起癫痫发作应及早手术
颅盖骨折的治疗
颅盖骨折的治疗原则是手术复位手术指征
1骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上
2大面积的骨折片陷入颅腔因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者
3因骨折片压迫脑组织引起神经系统体征或癫痫者位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折若缺损过大则应留待日后择期修补术前必须作好充分的输血设备以防止骨折整复时大出血术后应密切观察以防出血
颅底骨折的治疗
预后
颅骨骨折的预后主要取决于骨折的部位并发症存在与否及处理是否及时如果颅骨骨折没有造成血管破裂脑膜损伤及颅脑损害等其他并发症保守治疗后大部分愈合较好如果存在并发症未及时处理则可能导致预后不良
预防
颅骨是容纳和保护脑组织的器官骨质较厚一般小的暴力不会造成颅骨骨折较大的暴力或作用点在颅骨薄弱区才会导致颅骨的骨折预防方面矿业建筑业等行业的从业人员应佩戴安全头盔严格遵守从业规范在遭遇暴力时应注意保护头部特别是颞部因颞部骨骼较薄且有脑膜中动脉走行这里骨折容易导致脑膜中动脉破裂引起急性的硬膜外血肿出血量大有出现脑疝的风险
生长性颅骨骨折Growing skull fracture, GSF是颅骨骨折中较特殊的类型常继发于婴幼儿急性分离性颅骨骨折后发生率占婴幼儿颅脑损伤的0.05-1%以头部囊性肿块局部颅骨缺损神经功能障碍和癫痫为主要临床表现因此早期预防非常重要
对于急性颅脑外伤的病人应在早期判断是否会进展为生长性颅骨骨折如果有进展为生长性颅骨骨折的风险应进行手术治疗有文献报导急性期婴幼儿分离性颅骨骨折的病人若骨折线宽度大于3mm同时在局部头皮中抽出血性脑脊液或破碎的脑组织或MRI明确提示疝出物为脑组织者说明硬脑膜已经破裂是日后形成生长性颅骨骨折的病理基础原则上应在生命体征平稳后于伤后第3至5天行手术治疗以预防生长性颅骨骨折的发生
护理
对颅骨骨折病人的护理要遵循以下几点
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