硬化性胆管炎
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作为胆囊颈或胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临床上并不常见。1905年Kehr报道了胆囊管结石嵌顿及其炎症所引起的肝总管梗阻是梗阻性黄疸的少见原因。1940年阿根廷医生Pablo根据术中胆道造影提出“肝管有生理括约肌功能”的报道，并于1948年根据术中胆道造影结果首次报道并描述了由胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻性黄疸，称之为解剖功能综合征。其所指的硬化性胆管炎是由于肝总管受到结石的刺激引起肝总管括约肌收缩，从而导致肝总管梗阻，肝总管无器质性改变。
硬化性胆管炎是1983年Lubbers证明肝管上不存在括约肌，组织学研究表明肝总管是一纤维组织结构管道，壁内有少量的平滑肌细胞，未证实有括约肌样的平滑肌。在随后的报道中，常将硬化性胆管炎包括嵌顿结石对肝总管的机械性压迫、炎症纤维狭窄、肝内胆管狭窄，甚至胆囊胆管瘘等一系列病理改变，对原定义有了较大的修改。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。1975年，Corlette年报道18例胆囊哈氏陷窝与肝管形成内瘘，将其归为硬化性胆管炎的一种类型。1983年，宫畸逸夫提出硬化性胆管炎的定义，为肝总管狭窄是由于胆囊结石或并发炎症并伴有胆管炎和黄疸症状，宫畸逸夫将胆囊颈或胆囊管无结石或胆囊内结石没有嵌顿，而是由于胆囊炎的炎症累及引起肝总管狭窄的一组疾病包括在硬化性胆管炎里。由于在胆囊切除时易引起胆管损伤，加上腹腔镜胆囊切除的广泛应用，术中常遇到类似的病理变化，手术处理存在特殊性。硬化性胆管炎多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。
疾病病因
病理分析
辅助检查
B超BUS检查
B超BUS检查具有无创、安全、快速、廉价及重复性好的特点，常作为首检查方法，并具有筛选价值，B超是诊断的首选方法。主要图像特征有以下几点： (1)多数患者有胆囊结石，结石位于胆囊或胆囊颈部，胆囊壁增厚，胆囊可见扩张、萎缩或胆囊大小正常。
(2)胆囊管开口上方的肝总管、肝内胆管扩张或不扩张。
(3)胆总管直径大小正常。
Joseph描述胆总管直径正常，可见到扩张的胆囊管、肝总管及门静脉，即所谓的“三管征”(triplechannelsign)。 见到“三管征”应考虑为硬化性胆管炎，但是临床上很少见到“三管征”。何效东等报道32例中23例行B超检查，仅有2例出现“三管征”。肝总管狭窄及胆囊胆管瘘患者，由于患者的胆囊萎缩，显像不佳，再加之胆总管显示不清，较难判断。Ⅰ型嵌顿结石均容易显示。文献认为凡是临床有反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸而超声显示胆囊颈或胆囊管结石，胆囊壁增厚的患者，特别是BUS诊断同时发现肝总管及肝内胆管扩张而胆总管不扩张者应高度怀疑本病的可能。
内镜逆行胰胆管造影
内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)患者口服胆囊造影剂多不显影，ERCP作为直接胆道造影的方法之一，是颇具诊断价值的检查方法。文献认为ERCP表现为：
(1)肝总管处可见边缘光滑的圆形充盈缺损影，有人称之为“反C征”，此充盈缺损以上的肝总管及肝内胆管显著扩张，缺损以下的胆总管轻度扩张或正常，偶见肝总管被牵拉移位与胆总管形成“<”状，是因为胆囊向心性萎缩所致。
(2)本征Ⅰ型肝内外胆管轻到中度扩张，Ⅱ、Ⅲ型中到重度扩张，以肝总管及肝内胆管扩张为著，完全梗阻者上段不显影。
(4)部分患者合并胆总管结石。
CT检查
CT(computerizedtomography)CT能较好地显示含钙结石及肝门区的解剖关系，可提示此综合征与其他疾病鉴别诊断的征象。CT主要表现为：胆囊颈增宽；胆囊外的含钙结石；靠近胆囊有一个不规则的囊腔；胰腺段以上胆管梗阻征象。肝门区多囊多管征和肝门区扩张的胆管壁增厚以及肝门区各结构之间的脂肪间隙显示模糊和消失征象，后者是由于胆囊颈或胆囊管嵌顿结石引起胆囊管扩张、扭曲和胆囊周围炎的表现。如CT未显示含钙结石，但有胰上段的胆管扩张、增厚、肝门区脂肪间隙显示不清及消失，也应考虑此综合征的可能。但应与肿瘤及其他疾病引起的类似征象鉴别。由于CT横断面的限制，常不能显示胆囊颈/管结石嵌顿压迫肝总管的直接征象，与超声相比并无更多优势，但随着螺旋CT三维重建技术的开发及在胆
系疾病中的应用，在此综合征的诊断中具有一定的潜力。
磁共振胰胆管造影
磁共振胰胆管造影(MRcholangiopancreatography，MRCP)MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，已被广泛应用于各种胆胰管病变的临床诊断，具有无创伤性，安全简便，不需要造影剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转、多角度观察等优点。影像表现与ERCP表现相似，表现为肝内胆管扩张，肝总管狭窄，结石嵌顿，梗阻水平一般在胆囊管。由于它可观察胆系周围组织结构和解剖形态，可与其他疾病相鉴别，且非侵袭性，将取代ERCF及PTC。
实验室检查
Redaelli等报道1759例胆囊切除术，诊断Mirizzi综合征有18例，其中发现并发胆囊癌5例，占27.8%，而在单纯胆结石手术中，并发胆囊癌的不足2%，二者之间有显著差异，同时在18例中
肿瘤相关抗原CAl99高于正常有12例，而5例并发胆囊癌的病例更是明显增高。由此表明，硬化性胆管炎与肿瘤恶变有某种关联，其原因是胆囊结石长期慢性刺激导致黏膜增生、变性而发生癌变。因此，术前诊断或术中胆囊冰冻切片是重要的。1982年Mcsherry等依据ERCP表现为2型：Ⅰ型为结石嵌顿在胆囊管/颈部外压肝总管而引起黄疸；Ⅱ型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊肝总管瘘。其中Ⅰ型又进一步分为2个亚型：ⅠA型为胆囊管与肝总管平行，胆囊管长度>3cm；ⅠB型为胆囊管被完全阻塞。Ⅱ型分为ⅡA和ⅡB型：ⅡA型为胆管瘘呈开放性；ⅡB型因结石嵌顿在瘘口处形成假胆瘘，术中取石后才发现瘘口。1989年Csendes等根据有否胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度分4型：Ⅰ型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径<胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径>胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。但England等认为术前通过胆道造影不可能测定瘘的大小，提出Csendes分型的实际意义不大。1997年Nagakawa等从诊断和治疗角度出发，分为以下4型：Ⅰ型，胆囊颈、胆囊管嵌顿结石引起肝总管狭窄；Ⅱ型，胆囊管、胆囊颈嵌顿结石，形成胆囊肝总管瘘；Ⅲ型，由于三管合流处结石引起肝总管狭窄；Ⅳ型，胆囊管、胆囊颈无结石嵌顿，而由胆囊炎引起肝总管狭窄。
鉴别诊断
治疗方案
内镜治疗
England等应用内镜治疗了25例，治疗目的是取出结石、缓解黄疸。行内镜下乳头切开术后引流胆汁，利用网篮取石、球囊扩张、机械取石、体外碎石、溶石治疗。对结石不能取尽者可采用支架管治疗。一些不适应于外科手术的病人，支架管可成为长期治疗手段。对于嵌顿结石用一般机械碎石无效的病例，采用电子液压碎石(electrichydrauliclithotrity，EHL)、激光介导震波碎石(laser-inducedshockwavelithotripsy，LISL)等方法，可取得满意的疗效。Binmoeller等在ERCP指导下利用EHL治疗14例Mirizzi综合征，将所有嵌顿结石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直径3.5cm的结石因局部坏死术后出现胆瘘外，余无并发症。但EHL可引起胆管损伤，应在胆道镜监视下由有经验的医师操作。
手术治疗
治疗原则应是切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道受压梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。胆囊三角处常常粘连严重，有时该处形成炎性纤维瘢痕组织，或者胆囊管极度缩短、扩张而致胆囊以及三管结构解剖关系不清，或者由于胆囊胆管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁极度增厚，与胆囊管连接在一起，很难发现胆囊管。因此，手术时不能按照常规方法解剖胆囊三角。Csendes和Bear认为在分离胆囊与Calot三角时，可采用以下方法：由胆囊底部逐步解剖分离至颈部认清三管关系直接切开胆囊底部，吸尽胆汁取出结石，胆道探子探明胆道结构，或从胆囊颈部插入导尿管行胆道造影以明确胆道解剖关系。
Ⅰ型：若经判断无内瘘且胆囊颈或胆囊管与肝总管之间有间隙存在，可紧贴胆囊小心分离，切除胆囊；也可先取出结石，再切除胆囊。对于粘连严重的，可将保留颈部的胆囊大部切除，再将残余的胆囊黏膜灼烧，而避免分离胆囊三角。若发现胆囊管处存在结石，需将结石先挤回胆囊或切开取石，再切除胆囊。对于极少数不存在胆囊管的患者，需保留足够的胆囊颈，并将其缝合，以避免结扎引起肝和(或)胆总管扭曲狭窄。若造影发现有肝总管狭窄，需切除胆囊后另行胆总管切口，留置“T”管引流。
Ⅱ型：在打开胆囊底后，若发现有胆汁源源不断地流出，往往提示有瘘的存在；或术前检查已证实有瘘存在时，可利用胆囊壁修补瘘口。它的解剖基础是双胆囊动脉供血(72.2%)及双胆囊动脉起始位置的不同(43%)，切除部分胆囊壁，利用残余壁片组织修补瘘口，其优点是血供好并有相似的黏膜，但修补要无张力。修补比直接缝合好，可避免炎症水肿的瘘口撕裂扩大，造成术后胆漏和肝总管狭窄，同时可通过瘘口或另做胆管切口留置“T”管，当“T”管经瘘口放置时需将补片围绕“T”管修补缝合。“T”管应留置至造影显示胆道正常为止，一般为3～6个月不等。若胆囊壁因血供欠佳或不足时，可选用肝圆韧带。肝总管空肠Roux-enY吻合术，适用于瘘口大于胆总管周径2/3，或肝总管壁破坏严重修补后可能并发胆管狭窄胆瘘的Ⅲ或Ⅳ型患者。也适合于解剖时胆总管已横断损伤的患者。如胆总管离断的距离<10mm，胆管的断端口径相差不多，可游离肝脏周围韧带和十二指肠降部侧腹膜以减少吻合张力，行胆总管端端吻合术。在胆管无张力下吻合是手术成功的关键，并选择合适的T管支撑引流。
腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)多数学者认为行LC时中转开腹手术的指征。随着腹腔镜手术经验的积累、手术技术的提高、手术器械的更新，LC在处理硬化性胆管炎方面已经有了较大的突破。1992年英国的Binne等就提出腹腔镜下胆囊切除加内镜下胆道外引流治疗。1995年意大利的Silechia等报道了3例腹腔镜下修补Ⅱ型缺损成功，证明LC对硬化性胆管炎的治疗亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔镜治疗6例综合征，仅1例中转开腹，随访8～17个月，无并发症发生。李际辉等报道行LC治疗i综合征54例，50例Ⅰ型者46例成功实施LC，4例胆总管损伤者也一期完成缝合修补，4例Ⅱ型者中3例一期缝合瘘口，1例用部分胆囊壁组织缝合覆盖于瘘口，术后随访7～50个月无并发症发生。Yeh等同样发现LC治疗硬化性胆管炎是可行、安全的，特别是Ⅰ型。硬化性胆管炎的LC重点在于：仔细分离慢性粘连，不要用电烧，防止电烧意外损伤，最好用分离钳钝性分离，使用超声刀效果更佳；逆行分离胆囊；如果肝总管缺损较大，修补困难，要及时中转开腹手术，对肝总管缺损超过肝总管周径2/3的最好中转开腹手术。但也有不少学者鉴于患者胆囊三角的解剖变异和严重的纤维粘连，不提倡用腹腔镜治疗。Schafer等总结13023例LC病人中39例，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中转开腹率74%，Ⅱ型100%开腹手术。总之，随着LC技术的成熟，在腹腔镜专业中心，硬化性胆管炎不是LC的绝对禁忌证。
混淆的疾病
PSC需与慢性活动性肝炎、继发性硬化性胆管炎、原发性胆管癌、原发性胆汁性肝硬化及自身免疫重叠综合征等相鉴别。 1.慢性活动性肝炎 早先曾有将PSC诊断为慢性活动性肝炎的报道。主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死，这一现象现被认为是PSC的一个特征。依靠胆道造影可以解决两者鉴别诊断的困难。此外，慢性活动性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接触史，或输血、注射污染等，发病年龄较轻，一般在发病2～3周后黄疸逐渐消退，血清ALT明显升高而GGT与ALP不增高或仅轻度增高等特点，可资鉴别。
2.继发性硬化性胆管炎 该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史，胆管的炎性狭窄多为环状，狭窄部位短，胆管黏膜上皮损伤明显，可有糜烂、溃疡和肉芽肿形成，常伴有结石。而PSC的胆管狭窄部较长，且病变主要在黏膜下层，呈纤维化改变，胆管黏膜完好无损，是两者主要区别点。
3.原发性胆管炎 少数PSC病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管，当仅有肝内胆管病变时，则应注意与原发性胆管炎相鉴别。原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病，组织学上表现为非化脓性胆管炎，血清中含有高滴度的抗体，在肝外胆管不发生病变。而PSC大多发生于男性，许多患者伴有溃疡性结肠炎，无血清标记出现或抗体滴度较低可资鉴别。
4.原发性胆管癌该病发病年龄通常在40～50岁，常有体重减轻或消瘦，手术探查及组织学检查可以确诊。对于节段性或弥漫性胆管狭窄的PSC病例，由于胆道的广泛狭窄及胆管树的广泛纤维化，将其与胆管癌区别开来较为困难，尤其是当肝内胆管未被侵及时，肝内胆管广泛性扩张更常见于胆管癌而不常见于PSC。但有肝外胆管狭窄者，一定要考虑胆管癌的可能，必要时可行细胞学或活检以排除胆管癌。值得注意的是因PSC具有恶变倾向性，无论在初诊或随访时，都应考虑到恶变的可能性。黄疸突然加重，胆道造影显示胆道或胆道节段性明显扩张，出现息肉样包块，且直径≥1.0cm，进行性狭窄或扩张等，则应考虑已发生胆管癌。此时采用血清肿瘤标记物(CEA、C19-9)和胆道细胞学检查，磁共振胆道造影和ECT等方法，对确定诊断可取令人振奋的结果。
6.自身免疫重叠综合征(AIH/PSC) 该综合征具有自身免疫性肝炎(AIH)和PSC症状，同时符合二者的诊断标准，即高球蛋白血症，抗核或抗平滑肌抗体阳性，肝活检证明有胆道改变，并具有肝门区域坏死-炎症活动的自身免疫性肝炎患者，应考虑并发PSC(AIH/PSC重叠综合征)的可能。这时需行胆道造影以确诊或排除自身免疫重叠综合征。
应当注意，在患有溃疡性结肠炎并有持续肝功不良的患者中，确有自身免疫性活动性肝炎存在，但不如PSC常见。
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