股骨转子下骨折的治疗,可分为保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引。股骨近端均为强大的肌群包绕,骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形。骨折近端在内收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、内收、外旋。骨折远端在外展肌作用下呈外展,在重力作用下轻度外旋。在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形。牵引治疗可以控制短缩,但对于其他畸形则难以矫正。另外,牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°),这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙,因而延长愈合时间。由于留有畸形,骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移,髋关节外展肌松弛,从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。
手术治疗的目的是,解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。
1.Enders针
对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders针则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持3~6周,很大地限制了肢体活动,从而减慢了肢体的功能恢复。目前,除特殊情况外Enders针很少应用。
2.传统髓内针
髓内针固定的牢固程度,主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大,至中部逐渐变窄,再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的病人,由于骨松质密度较大,传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人,由于骨密度下降,髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小,常造成骨折端内翻及复发短缩。因此,传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。
3.钢板螺钉
应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板,骨折近端的固定力臂太短,无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。其特点是,螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中,这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度。目前常用的钢板螺钉可分为2类:①滑动加压螺钉(Richards钉、DHS等)。②角度钢板。
4.带锁髓内针
近年来,带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于,闭合复位下操作,手术创伤小,对骨折端环境干扰小,由于中心位固定,具有良好的抗弯曲应力强度。
术后处理:不论应用以上何种内固定材料进行固定,原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数天内病人应尽量不采取坐位,因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀,坐位影响静脉回流,有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重,要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者,可准许部分负重10~15kg。不稳定型骨折,应在X显示骨折端有骨痂连接后,开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折,有人主张,在连续骨痂出现后,应将髓内螺钉取出,以恢复骨骼的负重。否则,锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。