硬脑膜下血肿的发生有早有迟,按头部外伤和血肿症状出现之间的早迟,临床上常将硬脑膜下血肿分为以下三类:
急性硬脑膜下血肿
根据是否伴有脑挫裂伤可将急性硬脑膜下血肿分为二种病理学类型:
1. 单纯性硬脑膜下血肿:较少见,多为桥静脉损伤所致,一般不伴脑挫裂伤,或脑挫裂伤轻,即血肿不是由脑挫裂伤引起。此种血肿发生、发展较慢,常较广泛地覆盖于大脑半球表面。无原发性昏迷,或原发性昏迷短暂,而中间清醒期较长。可表现为发生较慢的急性血肿、亚急性或慢性血肿。
2. 复合性硬脑膜下血肿:较多见,其血肿的出血来源为脑挫裂伤处的皮层动脉或静脉破裂,也可由脑皮层内血肿向表面穿破进入硬脑膜下腔而来。大多由对冲性脑挫裂伤所致,好发于额极、颞极及其底面。此种血肿发生、发展较快,伤后很快发生昏迷,且进行性加深,无中间清醒期或意识好转期。如未经治疗,多在1~3天内死于脑疝。呈急性硬脑膜下血肿的表现。少数脑挫裂伤较轻者,也可呈亚急性表现。
亚急性硬脑膜下血肿
指头部受伤后第4天~3周内出现颅内血肿症状者。发生率远较急性者为低(25%左右)。死亡率也较低(20%左右)。其血肿发生发展较慢,伴随的脑挫裂伤较轻,可有意识好转期存在,其颅内压增高及脑疝的征象可在受伤72小时以后出现。临床表现与上述急性者相似,只是发生较慢,程度较轻。
慢性硬脑膜下血肿
指头部受伤后3周以上才出现颅内血肿症状者。有的甚至在头部外伤后数月、数年才出现颅内血肿症状,以致于伤者都不能回忆其头部外伤史。发生率约15%,死亡率也较低。好发于50岁以上的老年人。颅脑挫伤程度大多不重。其出血来源和发生机制尚不完全清楚,目前一般认为血肿一侧或双侧多覆盖于额顶部大脑表面,有完整包膜。早期包膜较薄,久后可增厚,甚至钙化、骨化。年老人如发生老年性脑萎缩,颅内相对空间变大,头部受到外力作用后,脑依惯性力作用,可致进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血,血液聚积于硬脑膜下腔。硬脑膜内层受刺激而发生反应性炎症,纤维素渗出,结缔组织增多而形成包膜。新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔,使纤维蛋白溶解产物增多,后者的抗凝作用使血肿内血不凝固,包膜内新生的毛细血管不断破裂出血及血浆渗出,使血肿缓慢增大,最后出现颅内高压和脑疝症状。其临床表现为逐渐加重的头痛、恶心、呕吐、视力下降等颅内高压症状。有的还可见癫痫、精神障碍的表现,视神经乳头常有水肿。