放射性心脏损害是指受到放射性物质辐射后产生的心肌病变

一发病原因常见病因

1恶性肿瘤的放射治疗如乳腺癌食管癌肺癌纵隔肿瘤霍奇金病等的放射治疗;

2战争中原子弹的投放核反应堆的泄漏放射性物质的误服误用;

3长时间在X线照射下进行射频或介入治疗同时防护不当

二发病机制

发病机制虽然心脏并不是放射损害的敏感器官但放射治疗的剂量大仍能引起心脏的一系列改变一般认为损害与受照射的面积照射的方案和照射的剂量直接相关照射剂量一次达4～6Gy或累积剂量达40～60Gy即可出现心脏损害其中损害以心包炎及心肌炎最多见其发生率与放射治疗的剂量也呈正相关有关人员观察到照射剂量越大间隔时间越短则心肌损害的发生率就越高反之发生率就越低两者呈明显的剂量依赖性放射线的直接损害是发病的最重要原因射线能直接引起组织电离引起局部产生无菌性炎症反应还能抑制心脏细胞生长造成细胞溶解破坏凋亡甚至坏死等早期的炎症浸润是应激性心肌炎的表现反复的射线损伤可使局部纤维溶解受抑于是在细胞内沉积的大量纤维素不能减退或渗出致使血管内皮受损导致血管通透性改变血管内微血栓形成及血管床减少这是以后心脏迟发性功能减退及电活动紊乱的基础此外放射线引起的生物效应可能会造成心脏的继发性损害如射线造成的组织及细胞的自身免疫改变引发基因突变或基因表达异常还有毛细血管和淋巴回流的障碍等这些均可加重或启动持续性心肌损害加速心肌纤维化加重心肌心包的渗出和增厚性改变不过由于放射治疗引起的心包渗出及心功能下降之间缺乏一致性有人认为心包与心肌对射线的反应机制可能有所不同或侧重此外实验已经证实放射线照射后的某些因素如高脂饮食高血压等对促进形成放射性动脉粥样硬化有协同作用如果患者接受放射治疗的同时不注意控制饮食和血压它们可通过加速血小板凝聚及纤维素沉积从而大大加重血管内粥样斑块的增生及管腔狭窄而正常饮食的动物和人尚未发现上述改变

受照射后的24h内患者的心脏就可产生急性反应迟发性反应约发生在照射后6个月或更长时间后动物模型心脏的急性损害发生在照射后6～58h内迟发反应则在2～3个月后发生而尸检发现在实行放射治疗7～10年以后患者仍可检出有心肌的病理改变存在放射性心脏损害的表现可以分为以下几种主要类型患者可以以其中一种或几种为首发症状并贯穿主要临床过程

心包炎分急性心包炎与迟发性心包炎两种也可能以迟发性心包炎急性发作的形式出现或者呈反复发作的心包炎形式主要的临床表现为发热胸痛乏力等症状渗出少时可无症状或仅为轻度活动后气短渗出多时则可以表现为进行性胸闷呼吸困难等心脏压塞症状体格检查可发现患者有心率快心音遥远脉搏细数呼吸困难等体征坐位明显卧位加重;偶有奇脉在心前区可闻及心包摩擦音如伴有胸腔积液可同时闻及胸膜摩擦音;心脏压塞明显时有颈静脉充盈或怒张;心界可增大呈普大型或球型;超声及X线均有心包积液的证据据Ruckdeschel等报道81例霍奇金病放射治疗后有25例发生心包积液占31%其中86%的病人出现在治疗1年以后约一半为持续性心包积液

心肌纤维化或全心炎后者包括心包纤维化临床表现类似缩窄性心包炎患者以胸闷气短乏力等为主诉伴有颈静脉怒张及周围水肿肝肾等脏器淤血的表现主要因心肌较大面积纤维化后心脏的收缩舒张受到限制造成的这一变化多影响右心检查可有第一心音减弱收缩期杂音以及奔马律等超声检查可发现左心室缩小左室缩短分数降低射血前期与射血时间比值异常以及室壁活动度及顺应性下降等但无明显特异性改变与缩窄性心包炎很难鉴别以心包纤维化为主的患者可实行心包剥离术术后症状可明显改善但伴有心肌纤维化者疗效欠佳这种病人治疗效果及预后都较差

无症状性心功能减退患者接受放射治疗后几年甚至几十年的时间内并没有明显的症状发生但经核素及超声心动图随访可见射血分数有逐渐下降的趋势还可出现选择性右心功能障碍表现;血流动力学检查可发现右室压力升高且这种改变与年龄无关有报道该类心肌损害的发生率可占随访病人的50%以上但由于对病人影响不大未受到重视

心绞痛与心肌梗死这是放射治疗促使冠状动脉粥样硬化及严重狭窄所致的并发症临床表现同冠心病可出现反复的心绞痛发作Pearson等人还曾有过心肌梗死的报道这些患者往往年龄较轻平素无冠心病好发因素经放射治疗后才出现心肌缺血的表现随着年龄增加这种缺血的程度可显著加重或发展加速经冠状动脉造影有血管狭窄尸检也证实冠状动脉及大动脉有外层瘢痕内膜纤维增厚的放射线损伤表现尤其在放射治疗1年内的死亡尸检报告中提示冠状动脉病变率相当高所以对长期接受放射治疗者应特别注意饮食及血压的控制若治疗中出现胸痛应警惕缺血性心脏病及心肌梗死的发生

心电图异常这类病人以ST-T改变及束支和房室传导阻滞多见也可出现期前收缩个别有发生阿-斯综合征的报道是放射线损害心肌及传导系统的表现据统计放射治疗后发现心电图改变者约占总数的一半可为急性反应也可在以后反复出现一般不单独存在多和其他表现共存

瓣膜功能异常放射治疗可引起瓣膜增厚但出现瓣膜功能异常者少见有时可在给患者听诊时闻及收缩期杂音超声心动图检查示瓣膜闭合速度减慢等一般老年人发生率较年轻人居多与心电图异常一样也往往与其他表现共存 进行放射治疗或接触放射线剂量较大的人员如出现心脏症状均可考虑是否存在放射性心脏损害即使无症状者也要对其心脏功能进行随访和评估心脏检查的常用方法如心电图超声心动图心肌核素检查运动试验等均可使用目的是评价心脏的电活动心功能心脏形态及射血分数等情况;而心肌活检可评价心肌的病理改变及纤维化程度若与心导管和心包穿刺结合可评价缩窄性心包炎及心脏压塞情况不过所有这些检查都缺乏特异性尤其对鉴别心包积液到底是肿瘤的浸润还是放射损害造成的有相当困难同时由于心肌纤维化发生的部位及程度缺乏均一性上述手段较难评估其在心肌心包病变中发生的确切范围这样在选择治疗方案或预测疾病转归方面就会失去准确性所以临床上发生的不少例放射性心脏损害其诊断更多的是回顾性的或经尸解证实的

X线胸片心影增大

心电图ST-T改变,传导功能异常房室或束支传导阻滞等

超声心动图心影增大,合并有心包炎时可见液性暗区

放射性心肌损害常与临床上的各种心肌病相混淆但放射性心脏损害患者常有接受过放射治疗或有接触放射线剂量较大的经历可与其他的心肌疾病进行鉴别

1在对乳腺癌霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤放射治疗的过程中要注意放射治疗的剂量次数和时间的掌握剂量不宜过大时间不要太长放疗照射区所包括心脏的容积尽量要小在放射治疗的过程中要注意对心脏和肺的保护必要时在隆突下用防护垫保护心脏可降低对心脏的损害

2长期从事放射治疗和放射投照的工作人员在执行放射治疗或在放射线下工作时应加强防护意识提高技术水平严格执行操作规程防止射线接触过多积极进行射线防护