肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔﹐多数不致病﹐只有少数有毒力。当机体抵抗力下降时常可侵入肺组织引起肺炎﹐此外尚可致败血症﹑鼻窦炎﹑中耳炎和化脓性脑膜炎等。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎(占院外获得性肺炎的90％)﹐典型症状为突发寒战﹑高热﹑胸痛﹑咳嗽和铁锈色痰等。首选青霉素G治疗﹐对青霉素过敏或临床上未能排除军团菌肺炎者应选用红霉素。预后一般良好﹐抗生素治疗多可恢复。但高龄患者﹑合并菌血症﹑多叶病变﹑休克﹑化脓性脑膜炎时病死率明显增高。

病原学 肺炎链球菌为链球菌科的一种球状细菌﹐革兰氏染色阳性﹐常成对或成短链排列﹐故旧称肺炎双球菌(Diplococcus pneumoniae )。无芽孢﹐无鞭毛﹐有明显荚膜。在血琼脂培养基中生长良好﹐菌落外围有绿色溶血带﹐在胆汁中溶解﹐对小鼠致病﹐可藉此与甲型溶血性链球菌鉴别。有荚膜的肺炎球菌形成光滑型菌落﹐毒力强﹔失去荚膜后变为粗糙型菌落﹐毒力降低或消失。当粗糙型菌落中加入光滑型菌落的DNA提取物时﹐则前者可转变成光滑型﹐此为肺炎链球菌转化现象﹐可藉以研究微生物遗传学。肺炎链球菌不产生重要毒素﹐其致病力在于荚膜多糖体的抗吞噬作用。荚膜多糖体具抗原性﹐根据荚膜免疫血清试验﹐可将肺炎链球菌分为85个亚型﹐致病菌以1～14型常见﹐其中3型毒力最强。肺炎链球菌抵抗力不强﹐加热至52℃10分钟或阳光直射1小时即可杀死﹐对一般消毒药如石炭酸﹑高锰酸钾均较敏感﹐对干燥抵抗力较强﹐在干燥的痰中可生存1～2个月。

发病机理和病理 肺炎链球菌为正常人鼻咽部的常住菌﹐尤其在冬春季节﹐健康人鼻咽部常可培养出肺炎链球菌。因正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射﹑纤毛运动﹑巨噬细胞吞噬作用等﹐故一般肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大﹐或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。突然受寒﹑淋雨﹑饥饿﹑疲劳和酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破坏支气管黏膜的完整性﹐影响黏膜纤毛活动﹐导致黏液积聚﹐从而保护细菌免受吞噬细胞吞噬﹐并影响呼吸道清除细菌的能力。当含菌黏液被吸入肺泡后﹐细菌即在肺泡内生长繁殖﹐肺泡毛细血管扩张﹑充血﹐肺泡内浆液渗出﹐故肺泡充满炎性渗液(早期实变)﹔继之大量嗜中性粒细胞吞噬细菌﹐并有红细胞渗出(红色肝样变)﹔因大量细胞和纤维蛋白渗出﹐又有大量死菌和细胞碎屑﹐故肺呈灰色(灰色肝样变)。一般在感染后5～10天特异性抗体形成﹐随后渗出液中出现吞噬细胞﹐吞噬细菌和清除细胞碎屑﹐肺泡内渗出液溶解吸收﹐肺泡重新充气(消散期)。因整个病程肺泡壁不被破坏﹐故肺炎消散后肺组织完全恢复正常。若机体抵抗力差或细菌毒力较强﹐病变可累及数叶﹐病情严重甚至可引起末梢循环衰竭﹐血压下降﹐发生休克(休克型肺炎)。肺炎链球菌肺炎仅有25～30％病例发生菌血症﹐并可继发肺外迁徒性病灶如脑膜炎﹑关节炎及心内膜炎等。

临床表现 约半数肺炎病例发病前有感冒症状﹐很快出现寒战﹑咳嗽﹑胸痛和血痰等症状。体温在数小时内上升至39～40℃﹐呈稽留热型(持续高热﹐24小时内温差<1℃)﹐常伴头痛﹑乏力和全身肌肉酸痛等症﹐60～80％患者因炎症波及胸膜而出现严重胸痛﹐胸痛随呼吸和咳嗽而加重﹐若病变在下叶﹐炎症波及横膈﹐可发生腹痛﹐甚至误诊为急腹症。90％病例有咳嗽﹐初为干咳﹐继之咳少量黏液﹐以后呈脓性痰﹐约3/4病例痰中带血或呈铁锈色(渗出到肺泡内的红细胞破坏释出含铁血黄素混于痰中而致)。1/3成人或2/3儿童于病程早期有消化道症状如恶心﹑呕吐﹑腹胀﹑腹泻等。若病变广泛﹐因肺泡换气不足﹐缺氧而引起气急﹑鼻翼搧动和紫绀。严重感染可有神志改变。部分病例口唇和鼻周有疱疹。发病7～10天后体内抗体形成﹐体温骤退或渐退。早期肺部体征不明显﹐或仅有病变部位呼吸音减低和少许湿啰音。大片实变时则叩诊呈浊音﹐语音震颤增强﹐听诊可闻支气管呼吸音和湿啰音。X射线检查典型者可见与肺段或肺叶相一致的大片均匀致密阴影﹐多在2～3周内完全消散。

肺炎链球菌脑膜炎为成人常见的化脓性脑膜炎﹐常继发于肺炎﹑中耳炎﹑乳突炎﹑鼻窦炎或颅脑损伤后﹐一部分病例无原发病灶可寻。半数以上病例伴有菌血症或败血症﹐病情大多危重﹐全身毒血症状明显﹐有头痛﹑发热﹑神志改变和颈强直与克尔尼格氏征﹑布鲁金斯基氏征阳性等脑膜刺激征。脑脊液外观混浊﹐细胞数及蛋白质含量显著增高﹐糖含量低﹐脑脊液涂片可见革兰氏阳性双球菌。体检尚可有肺炎或其它原发病的体征﹐合并菌血症者可见皮肤瘀点﹐不融合成片。有人报告﹐肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液含菌量为脑膜炎双球菌脑膜炎患者的8倍﹐且病原体繁殖快﹐渗出物中含大量纤维蛋白﹐易造成黏连﹐治疗时其菌体及代谢产物清除慢﹐故预后较流脑差﹐病死率高(抗生素治疗后仍达35％﹐显著高于流脑)。此外﹐肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向﹐且易残留神经系统后遗症。

诊断 对原因不明的突发寒战﹑高热伴呼吸道症状者应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。X射线胸片检查常能明确诊断。痰涂片革兰氏染色见阳性成对球菌﹐痰﹑血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌则可确诊。若对疑诊的血液﹑痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌特异性抗原以提高肺炎球菌感染的确诊率。肺炎延迟吸收者(病程>1个月)应警惕支气管肺癌的可能性﹐在积极抗炎治疗的同时﹐应作胸部X射线体层相﹑痰脱落细胞及纤维支气管镜检查以明确诊断。

治疗 各型肺炎链球菌对青霉素G均较敏感﹐耐青霉素G的菌株约占2％﹐故青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物﹐对青霉素过敏或未能屏除军团菌肺炎时﹐应选用红霉素治疗。治疗肺炎的疗程约1周。治疗脑膜炎时青霉素剂量宜大﹐分次静脉滴入﹐疗程不短于2周。对原发病灶如中耳炎或乳突炎需同时根治﹐以防复发。全身支持疗法和对症处理亦不可忽视。

预防 目前有的国家采用14价肺炎链球菌荚膜多糖体菌苗进行免疫预防﹐有效率为50～100％。对肺炎链球菌高风险人群如已行脾切除术者或2岁以上原有心﹑肾﹑肝或代谢病患者行菌苗接种时﹐相应类型的肺炎链球菌引起肺炎合并菌血症的发病率大约减少80％﹐故菌苗不失为保护患者免于肺炎链球菌感染的主要方法。