Reason 在其著作《Human Error》(1990)一书中首次提出了"潜在错误(Latent Failures)"的概念,即特指组织管错误(management failures),他认为事故产生的根 原因应追溯到潜在错误和因为系统内部问题引发的组织错误...
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奶酪中的孔洞(缺陷)一般来源于两个原因:主动失效(active failures)和潜在失效(latent failures)。主动失效一般是指人的不安全动作,对防御系统有直接的影响,通常都是短暂和偶然发生的。
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