宛名（※玉村町议会议长あて） 绍介议员（※陈情には必要ありません）必ず、一人以上の玉村町议会议员を绍介议员とし、表纸に署名または记名押印を受けてください。
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...出年月日 ・请愿(陈情)者の住所、署名又は记名、押印（法人の场合は、法人の名称及び代表者の记名、押印） ・绍介议员(请愿のみ)の署名又は记名、押印 ＊〔请愿（陈情）书式例〕(PDF44KB)を参考にしてください。
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记载例 ○○○○○○○○に関する请愿（陈情） 绍介议员（署名または记名押印） 件名 要旨 理由 地方自治法第124条の规定により、上记のとおり请愿します。 （陈情の场合、上记の一文の记述は不要です。
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