阿尔茨海默病 百科内容来自于: 百科名医网

阿尔茨海默病AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病临床上以记忆障碍失语失用失认视空间技能损害执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征病因迄今未明65岁以前发病者称早老性痴呆65岁以后发病者称老年性痴呆

病因

该病可能是一组异质性疾病在多种因素包括生物和社会心理因素的作用下才发病从目前研究来看该病的可能因素和假说多达30余种如家族史女性头部外伤低教育水平甲状腺病母育龄过高或过低病毒感染等下列因素与该病发病有关
1.家族史
绝大部分的流行病学研究都提示家族史是该病的危险因素某些患者的家属成员中患同样疾病者高于一般人群此外还发现先天愚型患病危险性增加进一步的遗传学研究证实该病可能是常染色体显性基因所致最近通过基因定位研究发现脑内淀粉样蛋白的病理基因位于第21对染色体可见痴呆与遗传有关是比较肯定的
先天愚型DS有该病类似病理改变DS如活到成人发生该病几率约为100%已知DS致病基因位于21号染色体乃引起对该病遗传学研究极大兴趣但该病遗传学研究难度大多数研究者发现患者家庭成员患该病危险率比一般人群约高3~4倍St.George-Hyslop等1989复习了该病家系研究资料发现家庭成员患该病的危险父母为14.4%同胞为3.8%~13.9%用寿命统计分析FAD一级亲属患该病的危险率高达50%而对照组仅10%这些资料支持部分发病早的FAD是一组与年龄相关的显性常染色体显性遗传文献有一篇仅女性患病家系因甚罕见可排除X-连锁遗传而多数散发病例可能是遗传易感性和环境因素相互作用的结果
与AD有关的遗传学位点目前已知的至少有以下4个早发型AD基因座分别位于2l141号染色体相应的可能致病基因为APPS182和STM-2基因迟发型AD基因座位于19号染色体可能致病基因为载脂蛋白EAPOE基因
2.一些躯体疾病
如甲状腺疾病免疫系统疾病癫痫等曾被作为该病的危险因素研究有甲状腺功能减退史者患该病的相对危险度高该病发病前有癫痫发作史较多偏头痛或严重头痛史与该病无关不少研究发现抑郁症史特别是老年期抑郁症史是该病的危险因素最近的一项病例对照研究认为除抑郁症外其他功能性精神障碍如精神分裂症和偏执性精神病也有关曾经作为该病危险因素研究的化学物质有重金属盐有机溶剂杀虫剂药品等铝的作用一直令人关注因为动物实验显示铝盐对学习和记忆有影响流行病学研究提示痴呆的患病率与饮水中铝的含量有关可能由于铝或硅等神经毒素在体内的蓄积加速了衰老过程
3.头部外伤
头部外伤指伴有意识障碍的头部外伤脑外伤作为该病危险因素已有较多报道临床和流行病学研究提示严重脑外伤可能是某些该病的病因之一
4.其他
免疫系统的进行性衰竭机体解毒功能削弱及慢病毒感染等以及丧偶独居经济困难生活颠簸等社会心理因素可成为发病诱因

临床表现

该病起病缓慢或隐匿病人及家人常说不清何时起病多见于70岁以上男性平均73岁女性为75岁老人少数病人在躯体疾病骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化女性较男性多女∶男为3∶1主要表现为认知功能下降精神症状和行为障碍日常生活能力的逐渐下降根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期
第一阶段1~3年
为轻度痴呆期表现为记忆减退对近事遗忘突出判断能力下降病人不能对事件进行分析思考判断难以处理复杂的问题工作或家务劳动漫不经心不能独立进行购物经济事务等社交困难尽管仍能做些已熟悉的日常工作但对新的事物却表现出茫然难解情感淡漠偶尔激惹常有多疑出现时间定向障碍对所处的场所和人物能做出定向对所处地理位置定向困难复杂结构的视空间能力差言语词汇少命名困难
第二阶段2~10年
为中度痴呆期表现为远近记忆严重受损简单结构的视空间能力下降时间地点定向障碍在处理问题辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害不能独立进行室外活动在穿衣个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助计算不能出现各种神经症状可见失语失用和失认情感由淡漠变为急躁不安常走动不停可见尿失禁
第三阶段8~12年
为重度痴呆期患者已经完全依赖照护者严重记忆力丧失仅存片段的记忆日常生活不能自理大小便失禁呈现缄默肢体僵直查体可见锥体束征阳性有强握摸索和吸吮等原始反射最终昏迷一般死于感染等并发症

检查

1.神经心理学测验
简易精神量表MMSE内容简练测定时间短易被老人接受是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表该量表总分值数与文化教育程度有关若文盲≤17分小学程度≤20分中学程度≤22分大学程度≤23分则说明存在认知功能损害应进一步进行详细神经心理学测验包括记忆力执行功能语言运用和视空间能力等各项认知功能的评估如AD评定量表认知部分ADAS-cog是一个包含11个项目的认知能力成套测验专门用于检测AD严重程度的变化但主要用于临床试验
日常生活能力评估如日常生活能力评估ADL量表可用于评定患者日常生活功能损害程度该量表内容有两部分一是躯体生活自理能力量表即测定病人照顾自己生活的能力如穿衣脱衣梳头和刷牙等二是工具使用能力量表即测定病人使用日常生活工具的能力如打电话乘公共汽车自己做饭等后者更易受疾病早期认知功能下降的影响
行为和精神症状BPSD的评估包括阿尔茨海默病行为病理评定量表BEHAVE-AD神经精神症状问卷NPI和Cohen-Mansfield激越问卷CMAI等常需要根据知情者提供的信息基线评测不仅发现症状的有无还能够评价症状频率严重程度对照料者造成的负担重复评估还能监测治疗效果Cornell痴呆抑郁量表CSDD侧重评价痴呆的激越和抑郁表现15项老年抑郁量表可用于AD抑郁症状评价而CSDD灵敏度和特异性更高但与痴呆的严重程度无关
2.血液学检查
主要用于发现存在的伴随疾病或并发症发现潜在的危险因素排除其他病因所致痴呆包括血常规血糖血电解质包括血钙肾功能和肝功能维生素B 1 2叶酸水平甲状腺素等指标对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒人体免疫缺陷病毒伯氏疏螺旋体血清学检查
3.神经影像学检查
结构影像学用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现
头CT薄层扫描和MRI冠状位检查可显示脑皮质萎缩明显特别是海马及内侧颞叶支持AD的临床诊断与CT相比MRI对检测皮质下血管改变例如关键部位梗死和提示有特殊疾病如多发性硬化进行性核上性麻痹多系统萎缩皮质基底节变性朊蛋白病额颞叶痴呆等的改变更敏感
功能性神经影像如正电子扫描PET和单光子发射计算机断层扫描SPECT可提高痴呆诊断可信度
18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描18FDG-PET可显示颞顶和上颞/后颞区后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低揭示AD的特异性异常改变AD晚期可见额叶代谢减低18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为93%特异性为63%已成为一种实用性较强的工具尤其适用于AD与其他痴呆的鉴别诊断
淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术但目前尚未得到常规应用
4.脑电图EEG
AD的EEG表现为α波减少θ波增高平均频率降低的特征但14%的患者在疾病早期EEG正常EEG用于AD的鉴别诊断可提供朊蛋白病的早期证据或提示可能存在中毒-代谢异常暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病
5.脑脊液检测
脑脊液细胞计数蛋白质葡萄糖和蛋白电泳分析血管炎感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查有助于朊蛋白病的诊断
脑脊液β淀粉样蛋白Tau蛋白检测AD患者的脑脊液中β淀粉样蛋白Aβ42水平下降由于Aβ42在脑内沉积使得脑脊液中Aβ42含量减少总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高研究显示Aβ42诊断的灵敏度86%特异性90%总Tau蛋白诊断的灵敏度81%特异性90%磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%Aβ42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%~94%特异性为83%~100%这些标记物可用于支持AD诊断但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低39%~90%目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法
6.基因检测
可为诊断提供参考淀粉样蛋白前体蛋白基因APP早老素12基因PS1PS2突变在家族性早发型AD中占50%载脂蛋白APOE4基因检测可作为散发性AD的参考依据

诊断

美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会NINCDS-ADRDA规定的诊断标准可能为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征BCD或E
核心诊断标准:
A.出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征
1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退
2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常
3.在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关
支持性特征:
B.颞中回萎缩
使用视觉评分进行定性评定参照特定人群的年龄常模或对感兴趣区进行定量体积测定参照特定人群的年龄常模磁共振显示海马内嗅皮质杏仁核体积缩小
C.异常的脑脊液生物标记
β淀粉样蛋白1-42Aβ1-42浓度降低,总Tau蛋白浓度升高或磷酸化Tau蛋白浓度升高或此三者的组合
将来发现并经验证的生物标记
D.PET功能神经影像的特异性成像
双侧颞顶叶葡萄糖代谢率减低
其他经验证的配体包括匹兹堡复合物B或1-{6-[2-18F-氟乙基-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰18F-FDDNP
E.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变
排除标准
病史突然发病早期出现下列症状步态障碍癫痫发作行为改变
临床表现局灶性神经表现包括轻偏瘫感觉缺失视野缺损早期锥体外系症状
其他内科疾病严重到足以引起记忆和相关症状非AD痴呆严重抑郁脑血管病中毒和代谢异常这些还需要特殊检查与感染性或血管性损伤相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常
确诊AD的标准
如果有以下表现即可确诊AD既有临床又有组织病理脑活检或尸检的证据与NIA-Reagan要求的AD尸检确诊标准一致两方面的标准必须同时满足

治疗

1.对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状
1抗焦虑药 如有焦虑激越失眠症状可考虑用短效苯二氮卓类药如阿普唑仑奥沙西泮去甲羟安定劳拉西泮罗拉和三唑仑海乐神剂量应小且不宜长期应用警惕过度镇静嗜睡言语不清共济失调和步态不稳等副作用增加白天活动有时比服安眠药更有效同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病如感染外伤尿潴留便秘等
2抗抑郁药 AD病人中约20%~50%有抑郁症状抑郁症状较轻且历时短暂者应先予劝导心理治疗社会支持环境改善即可缓解必要时可加用抗抑郁药去甲替林和地昔帕明副作用较轻也可选用多塞平多虑平和马普替林近年来我国引进了一些新型抗抑郁药如5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI帕罗西汀赛乐特氟西汀优克百优解口服舍曲林左洛复口服这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻但氟西汀半衰期长老年人宜慎用
3抗精神病药 有助控制病人的行为紊乱激越攻击性和幻觉与妄想但应使用小剂量并及时停药以防发生毒副反应可考虑小剂量奋乃静口服硫利达嗪的体位低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻对老年病人常见的焦虑激越有帮助是老年人常用的抗精神病药之一但易引起心电图改变宜监测ECG氟哌啶醇对镇静和直立性低血压作用较轻缺点是容易引起锥体外系反应
近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮奥氮平等疗效较好心血管及锥体外系副作用较少适合老年病人
2.益智药或改善认知功能的药
目的在于改善认知功能延缓疾病进展这类药物的研制和开发方兴未艾新药层出不穷对认知功能和行为都有一定改善认知功能评分也有所提高按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物脑血管扩张剂促脑代谢药等类各类之间的作用又互有交叉
1作用于神经递质的药物 胆碱能系统阻滞能引起记忆学习的减退与正常老年的健忘症相似如果加强中枢胆碱能活动则可以改善老年人的学习记忆能力因此胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密切相关即所谓的胆碱能假说拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能这类药主要用于AD的治疗
2脑代谢赋活药物 此类药物的作用较多而复杂主要是扩张脑血管增加脑皮质细胞对氧葡萄糖氨基酸和磷脂的利用促进脑细胞的恢复改善功能脑细胞从而达到提高记忆力目的

预后

由于发病因素涉及很多方面绝不能单纯的药物治疗临床细致科学的护理对患者行为矫正记忆恢复有着至关重要的作用对长期卧床者要注意大小便定时翻身擦背防止压疮发生对兴奋不安患者应有家属陪护以免发生意外注意患者的饮食起居不能进食或进食困难者给予协助或鼻饲加强对患者的生活能力及记忆力的训练
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- 来自原声例句
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