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合作医疗,全称新型农村合作医疗,也称“新农合”,是在群众自愿互助的基础上,依靠集体经济,在防病治病上实行互济互助的一种福利性质的医疗制度。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

简介

合作医疗,新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

发展

合作医疗为世界各国,特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本,不仅在国内受到农民群众的欢迎,而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上,第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980~1981年年报中指出,中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
随着我国经济与社会的不断发展,越来越多的人开始认识到,“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题,就无法实现全面建设小康社会的目际,也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明,在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
合作医疗
群众自己创造的依靠集体力量同疾病作斗争的一种医疗组织。它是在我国农村合作化以后逐渐发展起来的。群众自愿参加,实行集体互助。在农村,一般由生产大队.生产队.社员共同筹集医疗资金。免费或部分免费开展疾病的防治工作。合作医疗的建立,加速了农村医疗卫生网的建设,增强了与疾病作斗争的力量。这对保护社员身体健康,巩固和发展集体经济起到了积极的作用。在一些城市居民亦有合作医疗。
要在认真总结试点经验的基础上,加大工作力度,加快推进新型农村合作医疗制度建设步伐。当前和今后一个时期要着力做好以下几个方面的工作。

加快试点工作进度

2006年新型农村合作医疗试点县(市、区)覆盖面扩大到40%左右
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,2007年扩大到60%左右,争取2008年将这一制度在全国基本推行,确保2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。东部地区可以根据自己的实际情况,进一步加快步伐,一些有条件的地区逐步向社会医疗保障制度过渡。

提高财政补助标准

扩大中央财政补助范围。从2006年开始,中央财政对中西部参加合作医疗的农民补助标准在之前人均10元的基础上再增加10元,地方财政也要相应提高补助标准,农民个人缴费标准仍保持不变。另外,将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分省的试点县(市、区)纳入中央财政补助范围。逐步提高农民受益水平。

农村医疗管理

规范运行机制。在尊重农民意愿的基础上,积极探索合理、简便、有效的农民缴费机制。落实政府财政补助政策,建立新型农村合作医疗稳定筹资机制。进一步加强对合作医疗基金的监管,探索农民参与监督和民主管理的长效机制,规范运作,确保基金安全。在认真总结好的经验做法的基础上,调整和完善试点方案,规范运作机制,简化报付手续,保证便民利民。加强人员培训和信息化建设,提高合作医疗的管理能力和管理水平。

完善政策与措施

一是加大了政府对医疗救助资金的支持力度,扩大救助范围,提高救助水平,重点解决好农村五保户等贫困家庭的医疗救助问题。
二是加快农村医疗卫生服务体系建设。加强县、乡、村三级医疗服务网络的建设,尽快启动农村卫生服务体系建设规划,切实改善农村医疗条件,到2010年建立起基本设施齐全的农村卫生服务网络。继续深入推进城市卫生支援农村的工作,积极开展农村卫生人才培训和培养。
三是继续加强农村药品供应和监督网络建设。充分利用现有相关网络和人员,规范供应渠道,强化质量监管,严厉打击非法经营活动,确保农民用药安全、有效。

制度

指标

1、 参加合作医疗人数:是指截止至某一特定时间末,已缴纳个人
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作医疗基金且已享受合作医疗保障的实际在册人数。
2、 新型农村合作医疗受益率:已得到补偿的人次数占参加合作医疗总人次数的比例。
3、 五保户人口数:以民政局报告的数据为准。
4、 贫困人口:指人均年收入低于国家低收入贫困标准(2003年为人均年收入低于882元)的农业人口
5、 特困人口:国家绝对贫困标准(2003年为人均年收入低于637元)的农业人口,贫困标准按国家定期公布的数字为准。
6、 门诊总费用:参加合作医疗农民在定点医疗机构发生的门诊实际费用。
7、 门诊补偿费用:参加合作医疗农民门诊费用中实际得到的补偿费用。
8、 住院总费用:参加合作医疗农民在定点医疗机构发生的实际住院费用。
9、 住院补偿费用:参加合作医疗农民在住院费用中得到的补偿金额。
10、 筹资总额:当年合作医疗基金筹集总额,包括来自中央和地方各级财政、个人缴纳、其他、上年合作医疗基金以及风险基金结转下来的资金。
11、 上年结转:结转入下一年度的上年合作医疗基金结余(上年合作医疗基金总额减去上年合作医疗基金实际支出总额和计提的风险金)。
12、 基金支出总额:合作医疗基金的使用总额,包括住院补偿费用、门诊补偿费用、体检、风险基金和其他的支出。

原则

1、自愿的原则。2、民办公助的原则。3、适度的原则。4、受益的原则。

执行

原则上由同级卫生行政部门确定省市级新农合定点医疗机构,并建立严格的准入
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与退出机制,进行动态监管,对年度考核不合格的,应及时取消其定点资格。统筹地区新农合经办机构应结合病人就医流向、疾病分布等因素,在省市级新农合定点医疗机构中确定开展即时结报的医疗机构,签订即时结报工作服务协议,明确双方的权利、义务和责任等,并向社会公布名单。
即时结报工作服务协议可由上级卫生行政部门统一组织本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构分别签订,有条件的地区也可由上级卫生行政部门代表本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构统一签订,在辖区内通行。

机制

省市级新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度,规范相应工作程
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序,指定科室或专人管理、经办具体业务,应安排不少于2名专职工作人员(财务和医务人员),并配备计算机、复印机等办公设施。定点医疗机构在办理出院手续窗口附近应设立有明显标识的即时结报窗口,内部局域网应设置省级统一的新农合基本用药目录、诊疗项目等标识,工作人员要严格核实参合患者身份,主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料,免费提供住院费用清单等材料。定点医疗机构要对职工进行新农合政策培训,并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”,并适当降低参合患者预交金的数额,严格入出院标准,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通,要设置举报投诉电话和信箱,主动接受监督。

结算

统筹地区新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订的服务协议中应明确定点
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医疗机构垫付款的结算拨付程序和时间规定,保证垫付款及时结算拨付。一般应在一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款,定点医疗机构可定期将上月住院参合农民补偿材料直接寄送新农合经办机构,经办机构实行先结付后审核的办法。经办机构在后期审核中,发现不符合新农合政策的补偿内容,应主动与定点医疗机构沟通,按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议,双方协商难以达成一致意见时,由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。

转诊

参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗,应在统筹地区新
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农合经办机构进行转诊备案,经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称,由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民可先就诊,一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构。有条件的地区,可以进一步简化转诊制度,通过合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,或者对于经转诊备案和未经转诊备案的采用不同的补偿比例来引导参合农民的合理就医流向,方便参合农民就医。

大病

2013年,我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴,大病患者住院费用实际报销比例不低于70%,最高可达到90%。
报销提高5个百分点
从2002年开始,我国逐步建立了政府组织引导,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新农合制度已覆盖约8.12亿人,覆盖率达98%以上。新农合全国人均筹资达到340元,其中各级政府补助增加到人均280元,新农合总筹资额可达到2700亿元。
卫生部介绍,新农合患者看病就医的实际报销比例争取比2012年的50%左右提高5个百分点。
2013年,新农合的重点工作,是扩大重大疾病保障的覆盖面,提高补偿比例,避免农民因(大)病返贫。
卫生部已下发要求,各级新农合经办机构须简化并规范重大疾病的结算报销流程,方便参合农民患者及时得到补偿。
20种大病纳入医保
此次纳入大病保障的20种疾病包括:儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、血友病、肺癌、食道癌、胃癌等。
卫生部相关负责人介绍,将以省为单位全面推开肺癌等20种重大疾病保障工作,在已开展大病保险试点的地区,要优先将20种重大疾病纳入大病保险范围,先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿;补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分,再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。二次补偿后,困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金,这样加起来,总报销比例可达到90%。

管理

各级卫生行政部门要充分认识在新农合定点医疗机构开展即时结报工作的重要意义,精心组织,密切配合,抓好试点,扎实推进。要利用多种形式大力宣传,让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。要组织专家进行定期或不定期的抽查,加强新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管,确保把这项切实方便农民的工作做细做实做好,促进新农合制度健康深入发展。
农合制度,制度框架和运行机制基本建立,农村居民医疗负担得到减轻,卫生服务利用率得到提高,因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。

历史

我国农村合作医疗最早出现于抗日战争时期的保健药社和卫生合作社,至
合作医疗
今已有几十年的历史,随着农村合作化运动的掀起和农村集体经济地位的确立,合作医疗制度得到了空前的发展。1958年,全国合作医疗覆盖率达到10.00%,1962年接近50.00%,到上世纪70年代中期则达到90.00%,这项制度并于1978年被载入了宪法。但是,自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后,许多地方的农村合作医疗组织迅速解体,到1989年,全国的覆盖率降至4.80%[1].从上世纪90年代初期开始,国家重新重视农民医疗保障,并认为,加强农村卫生工作,关键是完善农村合作医疗制度。从1996年起,国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点,依靠地方政府的行政推动力重新建立合作医疗组织,可以说这是农村合作医疗发展的良好政策机遇,但是这一制度建设的结果却难如人意,到1998年,全国农村合作医疗覆盖率还仅为6.50%,即使在情况最好的一类农村也只有22.21%。
实践的停滞对理论研究提出了挑战,大量的研究集中于两个方面:一是对农村开展医疗保险制度的经济可行性进行论证,认为只有在经济条件较发达的地区才能发展农村合作医疗制度。二是对合作医疗组织本身运行机制的研究,主要集中在筹资机制、补偿机制和支付机制3个方面。在筹资机制上,强调要科学地厘定费率和选择农民缴纳保险费方式:在补偿模式上,有3种可选择的模式:“保大不保小”、“保小不保大”和“保大又保小”;在支付机制上有预付制和后付制。同时认为新型农村合作医疗制度难以起动的重要问题是基金筹集困难,缺乏政府投入。集体负担不能及时到位,而筹资的主要难度是如何向农民筹资。其含意指向是,农民如果主动自愿的缴纳了基金费用,则合作医疗制度的核心问题就得到了解决,合作医疗的复兴就没有根本性的困难。

困境

合作医疗制度的政策推行者认为,合作医疗难就难在筹资,若在农民经济承受范围之内(一般为其可支配收入的5.00%),通过立法强制收取保险费,则合作医疗复兴的困难就可
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以迎刃而解。一般的理论界也认为,对于信息不对称而存在逆选择的市场,会导致市场失败,因而需要政府干预,这也是市场环境下需要政府存在的理论依据之一。我们认为,建立合作医疗组织并强制推进合作医疗,在理论上面临着巨大的挑战。
首先,合作医疗组织缺乏理论支撑,既不能体现社会公平,又不能保证效率。在均衡保险费条件下,合作医疗的参与者存在外部性,部分成员的个人收益高于社会收益,另一部分人的个人成本大于社会成本,也就是说一部分人对另一部分人造成了损害,合作医疗组织实际上暗含了这种损害的合理性,认为健康状况好者对健康状况差者承担医疗费用是合理的,但从整个社会的角度来说,这是有失公允的,为什么只要这部分农民承担社会成本而不强制社会中最富有的阶层者来承担呢?科斯曾指出,避免对乙的损害将会使甲遭受损害,必须解决的真正问题是,是允许甲损害乙,还是允许乙损害甲?关键在于避免较严重的损害。如果合作医疗组织成员的相互损害是不合理的,则必须通过对获得外部收益的群体进行征税,而向那些受损的人群进行补偿这一方案显然是不合实际的,能够实行这样的制度就能够实行个人保险费率或差别保险费率,信息不对称的情况就会消失。进一步说,一般情况下合作组织内的成员是社会上相对的弱势群体,都应该得到保护。因此,收入的转移应是最富有的社会群体向合作医疗组织注入资金,其依据庇古早就论述过,由此社会福利才能达到极大化。国家通过税收转移支付承担合作医疗组织的部分或全部成本,仅在政府的投人数量使得合作医疗组织的成本等于组织中最健康的个人成本,才能使所有农民的潜在需求转化为有效需求,出现制度供给曲线需求曲线相交,实现供求均衡。但是,在我困财政资源配置方向的约束下,这一点在当前情况下是无法实现的。
其次,个人外部性的存在,使得合作医疗组织不利于市场经济体制在农村迅速建立,外部性的典型弊陋在于模糊了个人产权,而产权明晰是市场机制发挥效率的基础,这也就是为什么在健康保险领域常常发生市场失灵的原因。而建立市场经济体制是我国当前和今后一个时期的重要目标,政府不会在市场机制尚未成熟之前,就干预市场的发展,这也不符合市场机制发展的一般规律。
第三,强制组织合作医疗,农民不仅要承担大量的组织费用,而且减少了农民可支配收入,改变了农民激励方向,不利于农民增产创收。面临日益竞争强劲的国际农产品市场,农民经济能力的总体水平面对的不是好转而是相对恶化,加之农产品与其他产品(服务)相比,处于不利的贸易地位,由
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产业差别导致职业收入差距的扩大,以及整个社会意识形态转变对农民的冲击作用,农村合作医疗不可能大面积在低成本下运转。
第四,合作医疗的组织者同时又是管理者,纯粹的大公无私的管理者是不存在的,管理者的任何决策都是偏向自身效用最大化。当然效用最大化并非个人收入最大化,正如经济人并非白利者一样,管理者作为政治人,其效用中包含有非货币化的因素。因此,管理者同合作医疗组织集体的利益并不能完全保证一致,通常是存在着很大的偏差。在对管理者无有效规制的前提下,会出现管理上的无效率,这一现象在农村合作医疗的实践中经常出现,由此,也会引发农民对合作医疗的不满。
第五,难以准确地厘定费率。其原因来源于几个方面,一是农民对医疗服务的需求在一定收入条件下没有完全显示出来,依据通常的经济理论,当收入增加时医疗服务需求会增加,其
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原因是个人预算约束放松的结果,据1998年全国卫生服务调查资料显示,因经济困难,有37.70%的农民患病而未就医。也就是说,农民对医疗服务还有较大的潜在需求。合作医疗的供给相当于增加了农民个体的收入,增强了农民医疗服务有效需求的能力。二是在有医疗保险付费的情况下,对医疗服务的质量无论是供方或是需方,都有所提高,这是因为医方和农民出于各自利益的考虑,二者的边际收益都会大于边际成本,从而获得额外的效用。因此,依据医疗机构的记录厘定的纯风险费用往往滞后于有了医疗保险后实际发生的费用,即前者小于后者。由此,进一步推动了医疗费用的不断攀升,恶化了合作医疗组织的有效偿付能力。这不仅仅是对合作医疗,对于其他医疗保险也一样,成为其财务负担日益膨胀的重要因素。
第六,医疗服务供给的约束降低了合作医疗的生存能力,相对于城市而言,农村医疗服务有效需求不旺,因此在卫生资料配置上,供给主体除非是强有力的政治任务之外,不可能把卫生资源向农村扩散,甚至已有的农村卫生资源有逃离农村倾向。同时,在农村,医疗供给的短缺使其特有的自然垄断性可能会增强,具有同等技术的医生,如果在农村行医,就会要求与城市医生有同等甚至更多的货币报酬来补偿其诸如城市文化生活方面的效用损失。到目前为止,这种代理人的寻租行为还没有一种合理的契约机制能够规避。

研究

市场制度规束下的农民已显示出理性主体的特征:利他主义意识的降低正是
合作医疗
与市场竞争相适应的个人主义的强化,这正是制度转化的结果,也是市场期待其参与主体所应具有的行为,而并不是某些文人墨客哀叹的道德的衰落,反而正是这些人的意识要跟上时代的步伐。如果没有足够的外部财务扶持,而农民又缺乏足够的能力支撑,在充满信息不对称的健康领域,农民的博弈行为普遍存在,强制性的或自愿性的传统合作医疗组织结构都不具备存在的基础。因此,尽管曾经有过辉煌的经历,在实践中发生过巨大的作用,对它的离去总怀有不舍之情。但是,在今日中国的农村,甚至相当长的一段时间里,照搬照套原有的模式,只怕是旧梦难温了。
自上世纪90年代以后,地方性疾病在一些地方又重新抬头,病区人口近4亿,患病人数达6000多万人,且其中大部分在农村,与日益相对恶化的农民收入水平相结合,已成为部分地方部分农民生存安全影响的因素之一,正如有人所揭示的:“以农民为主体的社会变迁,在世界史上都是一个重大的政治问题”[7].由疾病可能诱发的社会政治性冲突,正是当今需要防止的。为此,必须依据我国农村社会经济发展不平衡的实际情况,适应市场经济机制建立的需要,分类指导,进行制度创新,才能开创农村合作医疗的新局面。
首先,农村合作医疗提供的保障必须是低水平的,以提供初级卫生保健为主要内容。这与我国大部分农村地区,特别是中西部的农民卫生健康保健需要是相适应的。在农村城镇化和工业化程度较高的地区,农民通常可以从其他渠道获得较多的收入,对卫生保健需要层次较高,可先行一步建立与城市接轨的医疗保险制度,强化社会的医疗保障功能。
其次,与低保障水平相适应,要确定合理的合作医疗组织规模,尽管风险分散的要求是任一组织的覆盖面越广越好,但是,由于受到信息不对称约束,监督、鉴定保险合约的成本随着组织的扩大而上升,同时,协调成本也会上升,理论上,当边际收益等于边际成本时,所决定的组织规模是最适度的,但在实践中,收益和成本是难以准确度量的,从现实来看,应以自然村落为群体组织合作医疗较为适宜。因为
合作医疗
,在一个自然村的范围内,群体内成员的健康状况相互之间较为了解,信息问题可以得到较有效的抑制,能最大限度地降低监督费用。
第三,合作医疗生存的第三个条件是,使其真正成为医疗保险合作社,要改变当前行政命令的管理办法,推行成员自己管理的民主形式,实行管理事项定期公开披露制度。前者,易于造成广泛存在的委托——代理问题,管理者的目标不是要使组织运作最有效率,而是使自己的效用最大化,在现有的中国政治体制下,管理者的效用理性更大地表现为政治人,个人政治资本的寻求往往使其有内在化的扩大组织规模的倾向,组织成员与管理之间以及由此与组织之间,在利益上就不会出现一致性,组织产品(医疗保险)就成为一种俱乐部产品,其结果,就会像“公用地”一样,被过度使用。后者,在很大程度上可以扭转这些不利影响。
第四,调整卫生资源的政策性配置,在国家有限卫生资金投入约束下根据边际报酬递减规律,可逐步增大对卫生保健的比重,对农村合作医疗给予部分补贴,满足绝大部分人低层次的需要,从而,在整体上可以提高国民体系健康水平。
第五,加快医药卫生体制改革步伐,培育规范性的市场竞争,减轻垄断程度,
合作医疗
降低行业性租金,给消费者以实惠。具体地,在医疗行业加快执业医生资格制度的建立,消除个体医生从业的政策性壁垒,完善相关的法律法规;在药品行业,引入招标的药品市场定价机制,减缓药品购销中的高额回扣和暴利现象。从整体环境上,降低合作医疗的运行成本,增强其生存维持能力。
第六,拓展合作医疗组织的功能,积极运用已筹集的合作医疗基金。中国现有的金融构成限制了农民对资金的可获得性。因此,导致了农村资金市场交易中的高利贷发生,试验表明,要管理措施得当,即使在较小范围内的资金运用都能获得较高的报酬。所以,对筹集到的保险资金,在组织内成员之间进行融通周转,不仅缓解了农民的困难,增强了合作医疗的可持续性,而且会增强合作医疗组织的吸引力。
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