【老年人环咽肌功能障碍】的意思_什么是老年人环咽肌功能障碍

症状体征

1.特殊形式的咽下困难口咽部的咽下困难常在吞咽的1s以内发生使患者感觉不能启动吞咽或食团黏在或停在颈区(可能伴有疼痛)不能进入食管以致重复的企图咽下或以手推赶阻塞的食团如为液体则吞咽后立即经鼻咽部反流入气管(引起呛咳)或鼻腔严重时唾液亦不能咽下而流口水

2.进餐时咳嗽咽下立即咳嗽为食物或液体通过不完整的喉屏障进入气管肺吸入可引起反复的肺炎支气管炎或支气管扩张吞咽时伴有咯咯声提示存在Zenker憩室声音嘶哑可因喉返神经受侵所致鼻音和发音困难发生于软腭或咽缩肌软弱时在成年人任何反复发生的不能解释的肺部感染均应检查食管功能以确定它是否为肺吸入物质的来源

3.体重下降患者因吞咽困难而避免进餐(畏食)或害怕吞咽疼痛及吸入而少食终致体重下降不明原因的体重下降可作为吞咽疾病的线索

1.病因治疗对继发性吞咽困难者首先确定引起环咽部吞咽异常的病因对病因的治疗症状可望缓解帕金森病肌无力型甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症或甲低和多发性肌炎等引起的障碍为可逆性帕金森病采用左旋多巴治疗后咽部及括约肌功能可得到改善但也有报道有一半患者食管痉挛及胃食管反流左旋多巴不能改善食管功能不良反而可能恶化这部分患者咽食管功能障碍可能与多巴胺能抑制控制吞咽中枢有关而非多巴胺能周围神经元缺陷所致少数皮肤炎患者也可出现UES松弛功能的异常肾上腺皮质激素的治疗可能有效毒性甲状腺疾病所致的吞咽困难可在控制甲状腺功能后得到改善大部分脑卒中引起的咽下困难可通过病情好转和重新的吞咽功能训练而改善在治疗期间可以进食的病人应给予易于吞咽的固体食物以防止食物误入对于完全不能进食的病人应通过胃肠外营养鼻饲或经内镜胃造口术(PEG)保证患者的营养摄入

2.器械治疗对UES高压或松弛不全的患者可应用探条扩张术对以前颈部手术形成瘢痕者亦有效但有Zenker憩室者禁用此术对神经损伤致吞咽反射不良的患者可用温度刺激(如冷刺激舌腭弓根部)使局部敏感性提高以激发正常吞咽

3.手术治疗环咽肌切开术可用减弱或去除UES高压区手术方法为自咽部远端横过环咽肌向下至颈部食管作长约5cm的肌切开保留咽及食管黏膜的完整

(1)适应证环咽肌切开术始于1951年适用于大脑和神经肌肉问题所致者原发性咽喉肌功能异常咽部憩室等头颈部癌清扫术亦可用环咽肌切开术

此术是原发性环咽肌弛缓和开放异常及咽部憩室惟一有效的治疗方法一经确诊应及早手术部分继发性者无有效药物或经药物治疗无效者也是手术适应证

(2)禁忌证因为胃食管反流和反食可以造成致命的肺吸入故此手术的禁忌证为明显的胃食管反流和反食

4.择优方案因老年人环咽肌功能障碍多继发于神经性病变所以应首选吞咽功能训练以改善症状

5.康复治疗恢复吞咽功能训练同时积极治疗原发病

饮食保健

宜清淡为主多吃蔬果合理搭配膳食注意营养充足忌烟酒忌辛辣

预防护理

一级预防早期控制高血压动脉硬化糖尿病的并发症及脑血管意外的发生重视原发病的治疗

二级预防出现症状及早通过检查确定病因以提高生活质量

病理病因

环咽部运动障碍多与咽部的神经疾病神经肌肉疾病局部炎症或肿瘤有关例如甲状腺切除术后的双侧喉返神经麻痹脊髓灰质炎脑血管疾病肝豆状核变性肌营养不良甲状腺肿瘤等

疾病诊断

部分病人有病因可循应注意鉴别

1.UES提前关闭即在咽收缩完成之前咽喉肌提前收缩而致UES提前关闭常伴有Zenker憩室X线和测压检查可发现此异常也有人发现继发于甲状腺毒性肌病或多发性肌炎者

2.UES迟缓不完全 X线检查可发现钡剂或食团停留在环咽肌上方测压检查UES压力正常但不能完全舒缓至基线压力可为孤立现象也可继发于毒性甲状腺肌病咽部分切除术后或帕金森病等

3.UES松弛延迟 Margulies对11例家族性自主神经功能异常(dysautonomia或Riley-Day综合征)患者作放射电影研究发现环咽肌在吞咽时松弛延迟中可完全开放延迟＞1/3s常可伴有气管误吸

4.喉不能抬起致UES不能开放常继发于神经肌肉异常X线检查可发现喉部无活动括约肌无开放测后检查见UES压力减低

检查方法

实验室检查

白细胞可正常或升高

其他辅助检查

1.X线电影照相术可以连续观察吞钡时的口咽和上段食管记录其复杂快速的连续过程吞钡的动态记录应包括侧视和前后视可给以不同稠度的钡剂吞咽

吞咽运动异常主要表现为4个方面①动力紊乱(吞咽启动迟缓持续时间延长肌肉活动秩序紊乱和重复吞咽等)②咽隐窝存留③咽淤滞④误咽(吸入或喉渗入)约有一半以上患者有两种以上异常

2.咽部和UES测压环咽部蠕动收缩内压可达400mmHg收缩压持续0.2～0.5s传导速度9～25cm/s低顺应性灌注导管系统可记录压力的变化用以评价咽部及UES活动有人报道应用一个侧孔记录装置(包括两个微传感器一个测咽部一个测UES)置于环咽部高压区下端1.5cm不仅可以正确记录吞咽后括约肌的收缩还能记录舒张间期以所记录的静止UES压力咽收缩波的起始和终止的近似情况和舒张程度以及UES和咽收缩的协调加以计算机线性分析可对环咽部的动态做出正确评估

3.其他食管镜和直接喉镜可检查咽下部UES及近端食管的病变放射性核素(以锝标记的液体或固体食物)可定量环咽部的潴留反流或气管吸入CT和MRI可以诊断伴发口咽部咽下困难的神经疾病抗胆碱药对研究肌无力型甲状腺功能亢进症(为咽下困难的原因)有帮助

并发症

可并发肺吸入性肺炎支气管炎或支气管扩张反复肺部感染等

预后

手术是惟一有效的治疗方法如并发症越多预后越差

发病机制

在非进餐时环咽肌保持食道近端的关闭功能组成屏障以阻止反流物进入咽部它还阻止气体进入食管(因为当吸气时食管内压力低于咽部)环咽部的静息压各家所测不尽相同大致为5.33～13.30kPa(40～100mmHg)亦有报告13.3～17.3kPa(100～130mmHg)且呈上端高下端低前后方向高而侧向低的不对称状态可能与抗喉软骨的压力有关进餐情况下当食团到达咽部时环咽部向口方向移位2～3cmUES反射性舒张压力明显下降几乎为0 kPa舒张通常持续0.5～1.0s接纳食团入食管随后该部收缩(内压可达静息压的2倍)并以蠕动方向向下传播正常时以上动作呈协调状态由于各种原因引起的UES高张力(痉挛)低张力(松弛)UES松弛不完全(环咽肌失弛缓症)UES过早关闭(Zenker憩室)及UES松弛延缓(家族性自主功能障碍)导致环咽部功能异常可以引起食团难以从咽部进入食管也称为口咽性吞咽困难原发性环咽肌功能障碍病例组织病理学检查可发现其纤维组织增多因为纤维化常限制食管上括约肌在松弛时管腔的开放程度因此许多患者环咽肌的纤维化进程与其临床特点相一致

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