症状体征
潜伏期多数为12天短者数小时起病发展快高热可＞40℃少数不高迅速发生呼吸衰竭休克或昏迷肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻也有在发热脓血便后23天始发展为中毒型根据其主要表现又可分为以下三型
1休克型皮肤内脏微循环障碍型
主要表现为感染性休克早期为微循环障碍可见精神萎靡面色灰白之四肢厥冷脉细速呼吸急促血压正常或偏低脉压小后期微循环瘀血缺氧口唇及甲床发绀皮肤花斑血压下降或测不出可伴心肺血液肾脏等多系统功能障碍
2脑型脑微循环障碍型
因脑缺氧水肿而发生反复惊厥昏迷和呼吸衰竭早期有嗜睡呕吐头痛血压偏高心率相对缓慢随病情进展很快进入昏迷频繁或持续惊厥瞳孔大小不等对光反射消失呼吸深深浅不匀节律不整甚至呼吸停止此型较严重病死率高
3肺型肺微循环障碍型
又称呼吸窘迫综合征以肺微循环障碍为主常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来病情危重病死率高
4混合型
上述两型或三型同时或先后出现是最为凶险的一型病死率很高
疾病病因
病原是痢疾杆菌属于肠杆菌的志贺菌属分ABCD四群志贺菌福氏菌鲍氏菌宋内氏菌我国以福氏志贺菌多见近年来痢疾杆菌对各种药物的耐药性逐渐上升同一株痢疾杆菌可对多种抗生素具有耐药性其耐药性主要通过耐药因子R因子传递引起的志贺菌属经口进入胃肠道依靠其毒力质粒所编码的一组多肽毒素侵入结肠上皮细胞并生长繁殖细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素中毒型痢疾的发生机制尚不十分清楚可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应全身炎症反应综合征志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后引起发热毒血症及急性微循环障碍内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统释放肾上腺素去甲肾上腺素等使小动脉和小静脉发生痉挛性收缩内毒素直接作用或通过刺激网状内皮系统使组氨酸脱羧酶活性增加或通过溶酶体释放导致大量血管扩张血加重微循环障碍中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著可发生脑水肿甚至脑疝出现昏迷抽搐及呼吸衰竭是中毒性菌痢死亡的主要原因
病理生理
中毒性菌疾肠道病变轻微多见充血水肿个别病例结肠有浅表溃疡但全身病变重要多脏器的微血管痉挛及通透性增加突出的病理改变为大脑及脑干水肿神经细胞变形及点状出血肾小管上皮细胞变性坏死部分病例肾上腺充血皮质出血和萎缩
诊断检查
1大便常规
病初可正常以后出现脓血粘液便镜检有成堆脓细胞红细胞和吞噬细胞
2大便培养
可分理处志贺菌属痢疾杆菌
3外周血象
白细胞总数多增高至1020×109/L以上中性粒细胞为主宾可见核左移当有DIC时血小板明显减少
4免疫学检测
目前已经有关应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌方法各异都较快速但特异性有待进一步提高
5特异性核酸检测
采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸具有灵敏度高特异性强快速简便对于标本要求较低等优点是较有发展前途的方法27岁健壮儿童夏秋季节突起高热伴反复惊厥脑病和或休克表现者均应考虑中毒型菌痢可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊本病应注意与高热惊厥流行性乙型脑炎等疾病相鉴别高热惊厥多见于6个月3岁小儿常常再生上感体温突然升高时出现惊厥抽搐时间短止惊后一般情况好无感染中毒的其他症状一次病程多发生1次惊厥分常规正常流行性乙型脑炎发病季节高热惊厥与本病相似但昏迷多在23天后发生多不出现循环衰竭脑脊液检查可异常而粪便检查正常与其他侵袭肠粘膜细菌所致肠炎结肠炎的鉴别主要依据大便致病菌培养结果确诊
治疗方案
病情凶险必须及时抢救
一 降温止惊
可综合使用物理药物降温或亚冬眠疗法惊厥不止者可用地西泮0.3mg/kg肌内注射或静脉注射最大剂量≤10mg/次或用水合氯醛4060mg/kg保留灌肠或肌注苯巴比妥钠5mg/kg.次
二 治疗循环衰竭
1充血容量纠正酸中毒维持水与电解质平衡
2改善微循环 在充分扩容的基础上应用菪莨碱酚托拉明多巴胺或阿拉明等血管活性药物改善微循环
3其他
及早应用糖皮质激素抗休克常用地塞米松0.20.5mg/kg.次静滴每天12次疗程35天钠洛酮能有效提高血压和心肌收缩力剂量0.010.02mg/kg.次肌注或静注必要时可重复使用
三 防治脑水肿和呼吸衰竭
保持呼吸道通畅给氧首选20％甘露醇降颅压剂量0.51g/kg.次静注每68小时一次疗程35天或与利尿剂交替使用可短期静脉推注地塞米松剂量同上若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机
四抗菌治疗
为迅速控制感染通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注因近年来痢疾杆菌对氨苄青霉素庆大霉素等耐药菌株日益增多故可选用丁胺卡那霉素头孢噻肟和头孢曲松钠等药物
预防
1搞好环境卫生加强厕所及粪便管理消灭苍蝇孳生地发动群众消灭苍蝇
2做到饭前便后洗手不引生水不吃变质和腐烂食物不吃被苍蝇沾过的食物
3不要暴饮暴食以免胃肠道抵抗力降低
4降温止惊防治脑水肿和呼吸衰竭为了迅速控制感染防治循环衰竭应选用强有力的广谱抗菌药物