固位体的厚度和外形
桥架足够坚硬,有足够的强度,在受到?力的时候不容易变形是保证粘结桥长期成功率一个很重要的因素。金属翼板和?支托需要有一定的厚度和刚性来保证它的强度,但是要保证金属桥架足够的厚度又意味着基牙外形过突,或磨除更多的牙体组织。基牙过突的外形会对基牙牙龈的健康造成损害,而磨除更多的牙体组织还会导致更多的牙本质暴露影响粘结。关于粘结桥翼板的厚度有学者通过有限元研究对不同厚度金属翼板的粘结桥受力后发现在同样的受力条件下,在一定范围内,粘结层所受的应力随金属翼板厚度增加减小,建议镍铬合金金属翼板的厚度大于0.4mm。但Botelho等学者建议C型设计的镍铬合金的翼板厚度大于0.8mm。而如果桥架使用贵金属、或者较长的缺牙间隙的修复的时候,固位体的厚度建议相应增加。在不干扰咬合关系,边缘和外形突度不影响到牙周健康的情况下,粘结桥固位体应尽量厚一些。
除了增加固位体的厚度,我们还可以通过选用弹性模量相对更高的金属材料,或改变桥架外形的设计来增加桥架的坚固性。例如对于后牙粘结桥的设计,常规设计为包括邻面?支托和舌侧翼板的C型固位,如果将其外形改为通过?面窄条状的金属
嵌体将近远中邻面翼板的末端相连形成D型固位,或者在C型固位的基础上将舌面金属翼板包绕部分?面。从而增加桥架的抗变形能力。有体外研究表明增加基牙的?面覆盖增加粘结桥的固位力。临床研究也证实增加基牙?面覆盖能提高粘结桥的长期成功率。
粘结面积
提高金属翼板和基牙的粘结面积能有效提高粘结桥的固位和稳定,可以延长粘结桥使用寿命[9]。其具体做法包括翼板的覆盖范围在邻面?龈向和近远中向延伸和增加对前牙切缘和后牙?面的包绕。但粘结范围的扩大也需要预备更多的牙体组织,翼板向龈下的延伸也可能会产生对牙龈健康的不利影响。但是产生粘结桥破坏的?力方向复杂,粘结面积的增加和固位力的增加并不一定成正比。有学者实验研究发现当粘结桥的翼板和基牙舌面之间受到剥脱力时,粘结面积成倍增加时,所需脱粘结力只出现少量增加。
环抱部分
粘结桥的翼板在基牙的轴面形成环绕,以抵抗来自颊舌侧的咬合力,并且包绕的范围越大也增加了粘结面积。有文献建议在基牙的轴面形成180°包绕,甚至是360°包绕,以达到最大的固位力。但有限元研究表明金属翼板轴面包绕范围在150°、180°和210°时和固位力大小关系不大。
支持的设计
前牙舌隆突支托以及切缘的覆盖;后牙?面的?支托及其它覆盖?面的桥架部分;龈肩台的制备在一定程度上都可以防止修复体龈向移位,将?力通过金属桥架传导到基牙上,这样将明显的减少粘结界面的应力,有助于粘结桥长期成功率的提高。有研究证明增加后牙?支托的数目能提高粘结桥的使用寿命[9]。
金属翼板的?面延伸范围
前牙包过切缘可以获得更多的粘结面积,并且可以有效避免由于在基牙上的咬合接触而导致基牙受到离开金属翼板的剪切力,从而使延缓基牙和金属翼板之间的粘结层疲劳。但前牙舌侧翼板包过?缘也会导致金属的暴露和前牙切缘透青而影响美观。特别是对于切端透明性高和切端较薄的患者更明显。有研究表明18%的粘结桥出现基牙变色[6]。有学者建议前牙使用有遮色作用的粘结剂或将覆盖切缘的金属翼板部分喷砂,形成亚光面来改善美观[13]。在前牙区由于美观的原因一般建议翼板切方终止于距切缘1-2mm,不包绕切端。
对于后牙包绕?面有三个好处,阻止桥体根向和侧方的移位,增强桥架的强度,增加粘结面积。有体外研究表明增加?面的覆盖能够提高后牙粘结桥的固位力,同时有很多临床研究发现增加?面的?支托数目,或?面用窄条状金属
嵌体连接翼板两侧能提高粘结桥的长期成功率。而对于那些倾斜基牙,利用倾斜基牙和对?的间隙为合支托提供修复空间,减少基牙的磨除,并且?面的覆盖不但能够增加粘结面积,也能够恢复倾斜基牙和对?牙的咬合关系。
基牙的数目
基牙数目的选择基牙的牙周支持组织能力有关系,基牙数目越多,基牙为粘结桥能提供更多的支持,也为粘结桥提供了更多的粘结面积,但由于基牙将动度的不一致,容易在基牙和粘结桥间形成剪切力。有临床研究表明多基牙粘结桥的成功率要低于双基牙和单基牙。
连接体设计:最常规的连接体是双端的固定的连接体,设计思路是传统固定桥的两侧基牙平均分担?力,但粘结桥和传统的固定桥最大的区别就是其脱落率较高,由于粘结桥对基牙是部分覆盖,在粘结桥行使功能时,桥体两侧基牙的动度不一致,容易使粘结桥翼板和基牙间形成剪切力,导致粘结层的疲劳,使粘结桥脱落[25]。而传统固定桥由于对基牙是完全覆盖,不存在这个问题。Chan等(2000年)对于双端粘结桥出现单侧翼板脱粘结时,将其中一侧脱粘结的翼板去除,剩余的单侧翼板固位的粘结桥仍能很好的行使功能。
单端粘结桥仅有一侧翼板固位,虽然粘结面积减小了,但是由于基牙不同动度引起的粘结面的剪切力减小了,Chai等(2005)对单端和双端粘结桥进行了临床研究发现单端粘结桥比双端粘结桥有更高的成功率,有研究认为双基牙的粘结桥的较多基牙的使用寿命更长。
但对于过长的修复间隙,单端固定桥又面临着基牙支持不足的问题,于是对于过长的间隙的粘结桥的修复采用半固定连接,既减少了粘结面的剪切力,又为桥体提供了更多的基牙支持。Botelho(2005) 等研究采用半固定粘结桥连接修复较长缺隙取得了临床上的成功。
辅助固位设计
辅助固位形能辅助抵抗桥架的的舌向移位,防止粘结桥在功能状态下旋转脱位,减少粘结层的疲劳。有大量的文献证实增加辅助固位能提高粘结桥的固位力和提高粘结桥的成功率。常见的辅助固位包括轴面轴沟的预备,前牙舌面、后牙?面针道,以及箱形固位等等。轴沟的预备相对比较简单,备牙量较少,主要抵抗基牙的舌向脱位,针道备牙量最少,但预备难度较高,但经过一定训练后都能掌握。能抵抗水平向的移位。箱形固位固位效果肯定,但去除牙体组织较多,一般是由于去除原用的充填体或者是龋坏形成的固位型。
体外实验和临床观察表明轴沟的使用能提高粘结桥的固位力,轴沟的使用不但能部分抵抗粘结桥的舌向脱位,还能增强粘结桥桥架的结构 ,Meiers JC (1985) 通过体外实验证实和没有轴沟固位形的相比,在前牙的邻面增加两个轴沟能提高粘结桥的固位力, Salam (1997)体外实验对后牙采用轴沟固位也发现能大大提高粘结桥的固位力。由于前牙美观问题,翼板对基牙的包绕范围往往达不到180度,所以轴沟的选用就更为重要了。另外轴沟的位置和固位力的大小也有关系,Salam (1997) 体外实验发现后牙粘结桥轴沟的位置在近颊和远颊面比在近远中邻面的固位效果要好。
临床研究也证实有轴沟固位形的粘结桥比无轴沟固位的粘结桥有更长的使用寿命。Barrack和Bretz(1993)的对127例跨度10年的粘接桥进行回顾性研究,发现采用固位设计(前牙近远中邻面各1轴沟,后牙近远中2个合支托)的82例粘结桥未出现脱粘结,成功率100%而未采用固位设计的粘结桥45例有9例脱落,成功率80% ;M.Behr等(1998年)120例跨度11年的粘接桥进行回顾性研究发现,无固位设计的粘结桥平均生存期只有6.0±0.9年,而有固位设计(前牙近缺隙邻面1轴沟加舌面1针道,后牙近缺隙邻面及舌面各1箱形固位)的粘结桥的平均生存期增加到为9.1±0.2年。Simon等(1992年) [30]研究发现:后牙采用轴沟(2-3个)固位将粘接桥的4年生存率从60%增加到95%。
咬合的设计
粘结桥的咬合设计包括动态和静态的咬合,有研究表明过大的?力以及有夜磨牙等副功能的患者的粘结桥脱落率偏高,Creugers等(1989)对203例双端粘结桥研究表明:发生在基牙?面牙体的?接触比固位体的?接触更容易导致固位体脱粘结的发生。他们建议在基牙尖交错位时设计?接触在固位体上有利于粘结桥长期成功率的提高。Crispin(1991年)对77例双端固定的粘结桥研究得出同样的结论,他认为当尖牙作为修复后牙缺失的粘结桥基牙时,在牙尖交错?位时?接触设计在金属翼板上比设计在基牙上更有利于提高粘结桥的成功率。
有研究认为发生在基牙和固位体动态的咬合接触也是导致粘结桥脱落的一个原因。Hansson等(1996年)[34]研究表明在脱粘结的5例修复体中,有4例的?接触是在牙尖交错?时位于固位体上,而在前伸和侧方?时?接触发生在基牙上,他们同时也认为夜磨牙是一个导致粘接桥脱落的因素。Samama等人(1996年)[10]发现在15个脱粘结的
牙周夹板中有10例有副功能存在。Barrack和Bretz(1993年)的研究平均生存期5年零8个月的粘结桥完全成功率92.9%,认为副功能和牙齿的不同动度不是粘结桥的禁忌症。
临床上我们牙尖交错?一般设计成正常接触,尽量?接触设计在固位体上,非正中?时尽量形成组牙功能?,避免形成由于基牙和修复体动度不一致或者方向相反引起的粘结界面应力增高。如果不能避免我们有时通过加辅助固位型来减少这种有害应力的发生。
桥架材料的选用:
粘结桥常用的金属有镍铬合金和金合金
镍铬合金化学性质活泼,容易和粘结剂产生化学结合,但也易和空气中的化学成分产生反应,在空气中容易形成不稳定的厚的氧化层,影响粘结强度,需要在粘结前通过喷砂等金属粘结面的处理方法去除过厚的粘结层。镍铬合金强度高,相对贵金属可以设计较薄翼板,但也有研究表明由于镍铬合金弹性模量大,容易引起粘结界面应力集中。
金合金生物相容性好,化学性质稳定,但也不容易和粘结剂产生化学结合,所以有的粘结剂配备了专用的贵金属表面处理剂。由于金合金弹性模量相对较小,强度不如镍铬合金,在制作粘结桥时翼板厚度需要适当增加以保证桥架足够的强度 。
体外研究表明,镍铬合金粘结桥的抗拉强度比贵金属的高 。但有临床报导贵金属粘结桥金属粘结面特殊处理后取得良好的效果。Hikage等(2003年)报导翼板经V-primer处理后用Superbond C&B粘结的贵金属粘结桥的平均寿命达7 3.8个月。