室上性心动过速
(一)急性发作的治疗除病因治疗外选用下列措施:
1.兴奋迷走神经
(1)机械刺激:如深吸气后屏住气,用力作呼气运动;刺激咽喉引起恶心或呕吐;按摩颈动脉窦(相当于甲状软骨上缘水平,颈动脉搏动最明显处)先压右侧10~15秒,无效时再试左侧,不可两侧同时按摩,以免引起脑部明显缺血,有脑血管病变者禁用;压迫眼球,嘱患者闭眼向下看,用手指在眶下压迫眼球上部(角膜以上),先右后左,不可两侧同时压迫。按摩颈动脉窦或压迫眼球的同时,必需听诊心脏或记录心电图,一旦心动过速停止,立即停止按摩或压迫。压迫眼球有时可引起视网膜剥离和其它眼球损害。
(2)兴奋迷走神经的药物:如新斯的明0.5~1.0mg皮下或肌肉注射,有器质性心脏病或支气管哮喘者慎用。常有腹痛、肠鸣亢进等副作用。
(3)升压药物:通过血压升高而使迷走神经兴奋。如甲氧明,10~20mg肌肉注射或5~10mg静脉注射;去氧肾上腺素(苯福林)0.5~1mg缓慢静脉注射,或以5mg置于5%葡萄糖水100~200ml内快速滴注。用药时同时测量血压,听心率,以收缩压不超过21.3~24.0kPa(160~180mmHg)为度,一旦心动过速停止,即停止用药。有器质性心脏病或高血压的患者不宜应用;肌肉注射不如静脉缓慢推注或快速滴注安全。
2.洋地黄制剂有器质性心脏病的患者,宜首先选用毛花甙C,0.6~0.8mg静脉注射,2h后如无效可再注射0.2~0.4mg,24h总量不超过1.2mg。
3.β受体阻滞剂普萘洛尔每天40~120mg,分4次口服;快速静脉注射有引起心脏停搏和休克的危险。
4.维拉帕米为钙拮抗剂,可阻断慢反应细胞引起的折返性室上性心动过速,5~10mg静脉注射常可使之立即中断,目前被列为首选药物。偶引起窦性心动过缓甚至心脏停搏,注射时宜同时观察心电图改变。有心功能不全或病窦综合征者禁用。
5.奎尼丁或普鲁卡因胺前者用法参见下文"心房扑动和心房颤动",后者用法参见下文室性心动过速的治疗,其疗效常不如前者。
6.苯妥英和钾盐对洋地黄毒性反应引起的室上性阵速有较高的疗效。苯妥英100~250mg稀释于注射用水20ml,静脉注射,必要时2~3h后可重复一次,一般疗效迅速,见效后可用100mg口服,3次/d维持。钾盐可用氯化钾稀释成0.4%~0.6%溶液,静脉滴注,在心电图密切观察下,直至发作中止,一次量不应超过2g。
7.同步直流电复律各种药物不能控制的室上性心动过速,可考虑同步直流电复律,但洋地黄中毒所致者不宜用。其它尚可试用心房起搏超速抑制,对折返性室上性心动过速的疗效较好,且可用于洋地黄治疗中的患者。对难治的室上性心动过速,主张电刺激诱发,评价药物疗效,明确房室折返途径中旁路的部位,以作为进一步考虑药物、起搏器治疗,以及消融或手术切断折返通道的参考。
8.食道或右房超速调搏也可能中止心动过速发作,或建立2:1房室传导,使室率减慢。
(二)预防症状不严重且无器质性心脏病的患者,以及偶然发作的患者无需长期服药预防。症状严重或有器质性心脏病或发作频繁的患者,发作控制后可选用下列药物口服,长时期维持:①洋地黄制剂维持量;②奎尼丁0.2g,3~4次/d;③普鲁卡因胺0.5g,3~4次/d;④普萘洛尔20mg,每6h1次;⑤维拉帕米80mg,3~4次/d;⑥苯妥英0.1g,3次/d。必要时可两种药物合用,如奎尼丁和普萘洛尔、洋地黄和奎尼丁合用等。维拉帕米不宜与普萘洛尔或洋地黄合用。
心室性心动过速
(一)急性发作的治疗紧急处理,争取在最短期内控制发作,可选用药物治疗。如伴有休克,可先给予或同时给予升压药物。与此同时应作好直流电同步复律的准备,并给予必要的病因治疗。
1.利多卡因50~100mg静脉注射,1~2min注完;必要时每5~10min再给50mg,共2~3次,有效后以1~4mg/min的速度继续静脉滴注。
2.同步直流电复律病情危急时,应立即选用同步直流电复律。洋地黄毒性反应引起者则不宜用。
3.普鲁卡因胺0.5%普鲁卡因胺溶液静脉滴注,每min5~10mg,总量不超过1~2g;或直接缓慢静脉推注200mg,每隔5~10min再注射100mg,或每隔10~20min注射200mg,总量不超过1.0~1.2g。用药时随时注意血压和心电图变化,血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停止注射。
4.丙吡胺100mg静脉注射。
5.苯妥英250mg用20~40ml注射用水稀释,缓慢静脉注射(不少于5min)。适用于洋地黄中毒引起者。
6.其他室性心动过速继发于病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞的,或由奎尼丁、锑剂毒性反应、低血钾和原发性QT间期延长综合征引起者,静脉滴注异丙肾上腺素或心室起搏的疗效较用心肌抑制药物治疗更好,剂量为用0.5mg%溶液滴注2~4μg/min。由洋地黄、缺钾引起者可静脉滴注氯化钾治疗(参见本篇第二章"心功能不全")。锑剂中毒引起者,还可用大剂量阿托品治疗。
此外,尚有美西律(250~500mg静注)、普罗帕酮(70~140mg静注)、胺碘酮(5~10mg/kg静注)、溴苄铵(250mg静注)等。
已证明应用电刺激方法诱发室性心动过速,评价药物疗效(普萘洛尔和胺碘酮例外),选择预防发作的药物,对慢性反复发作持续型室性心动过速可获较好的疗效。
(二)预防除病因治疗(包括解除急性心肌缺血、纠正电解质失调等)外并选用下列药物:①利多卡因静脉滴注已如前述。②奎尼丁每4~6h0.2g口服,或普鲁卡因胺每4~6h0.5g口服,与普萘洛尔每6h10~20mg同服可能加强预防作用。③常咯啉、美西律、丙吡胺、普罗帕酮、胺碘酮、氟卡尼、苯妥英、溴苄铵等口服。
近年来临床实践证实对药物治疗无效或不宜长期服药预防的患者,非药物治疗与药物治疗结合,终止和(或)预防异位性心动过速发作,可取得较好疗效。
非药物治疗包括抗心动过速起搏器治疗与消融(ablation)治疗两大类。目前用于中止室上性心动过速的埋藏式起搏器可自动感知心动过速发作,自动选择不同方式(1~3次脉冲刺激、低速、超速、短阵高速刺激)起搏,直至心动过速终止。心动过速中止后,起搏器继续监测心律,并在心动过缓时发挥常规心率支持起搏器的作用。室性心动过速的起搏器诊疗受到起搏器中止室速发作时可能引起室速频率增快,甚至演变成心室颤动的限制。电生理测试时发生上述反应的占30%,为此认为除非有备用除颤器,否则不能保证安全。1980年以来,埋藏式自动除颤器(AID)与埋藏式自动复律除颤器(AICD)应用于临床,能自动感知室颤和室速,分别自动除颤与复律。早期使用的AICD必须开胸安置,体积大,能源寿命短,且非程控,但据报导可明显降低猝死率。近年通过技术改进,AICD已不必开胸安置并成为室速和室颤患者的重要治疗措施之一。
消融治疗包括手术、冷冻或经导管电、射频、激光消融心动过速灶或切断折返径路。近10余年来经导管消融旁道、房室交接处或心动过速灶治疗室上性心动过速的疗效,不亚于手术切断效果,且安全性高,有逐步取代手术切除的趋势。手术切除心室内折返径路治疗室速的疗效业已肯定,经导管消融的效果则尚在临床探索中。
抗心动过速起搏器治疗前必须经临床电生理技术测试确定技术条件与安全可靠性;切除和消融治疗还需要经心内膜或心外膜绘制心肌电活动顺序图(mapping),定位心动过速起源部位。