内镜检查
内镜检查是诊断逆流性食管炎最准确的方法,并能判断逆流性食管的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如
食管癌等)作鉴别。内镜见到逆流性食管炎可以确立胃食管逆流病的诊断,但无逆流性食管炎不能排除胃食管逆流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行逆流性食管炎的分级,有利于病情判断及指导治疗。所提出的分级标准很多,沿用已久的Savary-Miller分级法将逆流性食管炎分为4级:Ⅰ级为单个或几个非融合
性病变,表现为红斑或浅表糜烂;Ⅱ级为融合性病变,但未弥漫或环周;Ⅲ级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;Ⅳ级呈慢性病变,表现为溃疡、狭窄、食管收缩及Barrett食管。
24
小时食管
pH
监测
应用便携式pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测,可提供食管是否存在过度W酸逆流的客观证据,目前已被公认为诊断胃食管逆流病的重要诊断方法,尤其是在患者症状不典型、无逆流性食管炎及虽症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。
一般认为正常食管内pH为5.5-7.0,当pH<4时被认为是酸逆流指标,24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。常用以下6个参数作用判断指标:①24小时内pH<4的总百分时间;②直立位pH<4的百分时间;③仰卧位pH<4的百分时间;④逆流次数;⑤长于5分钟的逆流次数;⑥持续最长的逆流时间。6个诊断病理逆流参数中,以pH<4的总百分时间阳性率最高,亦可综合各参数按Demeester评分法酸出总评分。将上述参数与正常值比较,可评价食管是否存在过度酸逆流。
食管吞钡
X
线检查
该检查对诊断逆流性直观炎敏感性不高,对不愿接受或不能耐受内镜检查者进行检查,其目的主要是排除食管癌等其他食管疾。严重逆流性食管炎热客观发现阳性X线征。
食管滴酸试验
在滴酸过程中,出现胸后疼痛或烧心的患者为阳性,且多于滴酸的最初15分钟内出现,表明有活动性食管炎存在。
食管测压
可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg,如LES压<6mmHg易导致逆流。胃食管逆流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。
治疗方案
胃食物管逆流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。
一般治疗
为了减少卧位及夜间逆流可将床头端的床脚抬高15-20cm,以患者感觉舒适为度,可使用
床垫伴侣(mattress genie)来辅助。餐后易致逆流,故睡前不宜进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一般影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧师腰带等。应避免进食使LES压降低的食物如较脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。避免应用降低LES压压的药物及影响
胃排空延迟的药物。如一些老年含着因LES功能减退易出现胃
食管逆流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重逆流症状,应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管逆流可加重或诱发哮喘症状,尽量避免应用
茶碱及
β2受体激动剂,并加用抗逆流治疗。
药物治疗
(一)H2受体拮抗剂(H2RA) 如西咪替丁、
雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%-70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,因此适用于轻、中度症患者,可按治疗消化性溃疡常规用量,但宜分次服用,增加剂量可提高疗效,但增加不良反应,疗程8-12周。
(二)促胃肠动力药 这类药物的作用是增加LES压力、改善
食管蠕动功能、促进
胃排空,从而达到减少胃内容物食管逆流及减少其在食管的暴露时间。尽管这类药物种类很多,但根据大量临床研究结果,推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利。西沙必利的疗效与H2RA相仿,同样适用于轻、中症状患者。常用量为每次5-15mg,每天3-4次,疗程8-12周。
(三)
质子泵抑制剂(PPI) 包括奥美拉唑、
潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强,因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利,特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量,疗程8-12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。
(四)抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作用临时缓解症状用。
胃食管逆流病具有慢性复发倾向,据西方国家报道停药后半年复发率高达70%-80%。为减少症状复发、防止食管炎反复复发引起的并发症,有必要考虑给予维持治疗,停药后很快复发而证章持续者,往往需要长程维持治疗,有食管炎并发症如食管溃疡、
食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长程维持治疗。H2RA、西沙必利、PPI均可用于维持治疗,其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异,以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。
抗逆流手术治疗
抗逆流手术是不同术式的
胃底折叠术,目的是阻止胃内容物逆流入食管。抗逆流术指征为:①严格
内科治疗无效;②虽经内科治疗有效但患者不能忍受沉淀服药;③经扩张治疗后仍反复发作的
食管狭窄,特别是年轻人;④确证由逆流引起的严重
呼吸道疾病。除第4项为绝对指征外,近年由于PII的使用,其余均已成为相对指征。
并发症的治疗
(一)
食管狭窄除极少数严重纤维狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可行内镜下
食管扩张术治疗。扩张术后予长程PPI维持治疗可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑逆流手术。
(二)Barrett
食管Barrett食管常发生在严重食管炎基础深,故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展的重要措施,此时必须使用PPI治疗及长程维持治疗,有指征者以可考虑抗逆流手术。Barrett食管发生
食管腺癌的危险性大大增高,尽管有各种清除Barrett食管分子的报道,但运未获肯定,因此加重随访是目前预防Barrett食管癌变的惟一方法。重点是早期识别
异型增生,发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。
护理措施
【治疗措施】
(一)一般治疗 饮食宜少量多餐,不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20~30cm,以患者感觉舒适为度,可使用床垫伴侣(mattress genie)来辅助,裤带不宜束得过紧,避免各种引起腹压过高状态。
(二)促进食管和胃的排空
1.多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,
胃复安)和多潘立酮(domperidone,
吗丁啉),均为10~20mg,每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用;后者长期服用亦可致
高催乳素血症,产生
乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
2.西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管逆流。10~20mg,每天3~4天,几无不良反应。
3.拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状,每次25mg,每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重。
(三)降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。
氢氧化铝凝胶10~30ml及氧化镁0.3g,每日3~4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表面,可阻止胃内容物的逆流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用,其剂量分别为200mg,3~4/d;150mg,2次/d和30mg/d。疗程均为6~8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸逆流。上述症状如不能改善时,可增加剂量至2~3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床,前者20mg/d,后者30mg/d,即可改善其症状。
(四)联合用药 促进食管、
胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
本病在用经好转而停药后,由于其LES张力未能得到根本改善,故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药,或有症状出击时及时用药,则可取得较好疗效。
保健贴士
饮食以稠厚为主,少量多餐,婴儿增加喂奶次数,缩短喂奶间隔时间,人工喂养儿可在牛奶中加入干麦片或谷类加工食品。年长儿亦应少量多餐,以高蛋白低脂肪饮食为主,睡前2小时不予进食,保持胃处于非充盈状态,避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物,如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。
胃食管返流应该注意的问题:
心理因素对
消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。
预防胃食管返流是十分重要的。改变生活方式是与防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头;严格戒烟和停止饮酒;少吃多餐,餐后不宜马上躺下,睡前2---3小时最好不要进食;如果晚上容易反酸,最好在睡眠时把床头抬高10---20厘米,都会有帮助的。
另外我们认为心理因素也十分重要。心理因素对
消化系统的影响也十分大,像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应,所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。
胃食管逆流单方验方
(1)三草汤:三叶鬼针草60g,蒲公英30g,败酱草15g,川楝子10g,元胡10g,白芍20g,
甘草3g。水煎服,日1剂。适用于食管炎、
胃炎
(2)白药藕粉糊:云南白药1g,纯藕粉2匙。先取藕粉加温水少许,和匀后再加冷开水调匀,在小火上加热成糊状,再入白药、白糖适量拌匀,卧床吞咽取仰、俯、右、左侧位,各含一口,使药充分作用于患处,1小时内勿饮水。适用于食管炎、
贲门炎。
(3)吞咽困难,咽部附近有火热感,可用好醋煎半夏9g。煎30分钟,留醋取出半夏,趁热打入鸡蛋,搅匀服下。日一次,晚间睡前服。
(4)石见穿、半枝莲、急性子各15g。水煎服,用于吞咽困难。
(5)鸡蛋壳适量,焙干研末,每次3g,日2至3次,开水送服,可治吞酸。
(6)吴茱萸、元胡、川楝子各9g。水煎服,用于
胃寒呕吐者。
(7)白蔻仁、苏叶、
代赭石各9g。水煎服,用于胃寒呕吐者。
(9)厚朴花、玫瑰花各6g。开水冲泡频饮,可用于痞满
胸痛者。
(10)硼砂60g,沉香10g,火硝30g,礞石5g,硇砂6g,冰片10g,共为细末,每次含化1g,缓慢吞咽,有通管止痛作用。
(11)竹沥30g,开水冲泡,日2次,用于痰多胸闷者。
(12)新订人参海水散:红参、海藻各60g,水蛭90g。共为细末,分作70包,每次1包,日2次开水冲服。适用于吞咽,恶心呕吐等症。
(13)绿豆、
粳米适量,熬成稀粥食用,有清热降逆的作用。
(15)代赭石15g,灶心黄土30g。水煎2次,取上清液
分服,有止呕和胃的作用。
(16)苏叶9g,
莱菔子9g。水煎服,用于痰湿中阻之胸脘痞闷。
治疗
凡诊断为病理性胃食管逆流的患儿必须及时进行治疗。包括
体位治疗、饮食治疗、药物治疗和外科手术治疗。(一)体位治疗:在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位,睡眠时保持右侧卧位,将床头抬高20~30cm,以促进胃排空,减少逆流频率及逆流物吸入。
(二)饮食疗法。
(三)药物治疗包括三类:即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。
(四)外科治疗:早期诊断和及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后,无效,有严重并发症则手术治疗
儿童如何预防胃食管逆流
1、大多数宝宝都会出现
溢奶现象,原因在于宝宝的食道下括约肌发育不完善,不能很好的控制,容易使食物从胃逆流而上,形成胃食道逆流。宝宝5、6个月依然呕吐、反胃多是喂奶方式不当、换尿布宝宝肚子受到挤压造成的。妈妈只要调整自己的方式就会避免宝宝出现胃食道逆流,如果宝宝
吐奶症状严重需及时去医院。
2、喂宝宝吃饭要少量多餐,每次少吃些,但可以增加每天进食的次数。宝宝每次进食后,妈妈要抱其半小时左右再放下,抱宝宝时要注意采用直立或半直立的抱姿最佳。
3、宝宝呕吐比较厉害时,会直接从鼻腔喷出,妈妈需及时清除鼻腔的杂物,保持宝宝呼吸畅通,同时把宝宝的身体向前倾,利于呕吐物顺利流出,避免
吸入性肺炎的形成。