progress note
对每个“活动”的问题都应在病程记录中记录。
A progress note should be written for each "active" problem.
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主诊医生应定期检查病程记录以确保按时完成。
The attending physician should review these notes regularly to ensure compliance.
当书写病程记录时，遵循SOAP的格式会比较有帮助。
When writing progress notes, it's helpful to follow the SOAP format.
《病历书写基本规范2010》第二十二条规定：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”
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