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一、问寒热
问寒热是指询问病人怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病的常见症状之一,是辨别病邪性质、机体的阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。
寒即怕冷,是病人的主观感觉,临床细辨又有恶寒、恶风、畏寒、寒战之别。恶寒是指患者感到寒冷,但加衣被或近火取暖仍不能缓解。恶风是指患者遇风觉冷,避之则缓,常较恶寒为轻。畏寒是指患者感到寒冷,加衣被或近火取暖则能缓解。寒战是指患者恶寒严重,而伴有全身发抖。
热即发热,是指患者的体温高于正常,或体温正常,但患者自觉全身或某一局部发热。如五心烦热(是指病人自觉胸中烦热,伴有手足心发热)、骨蒸发热(是指病人自觉有热自骨内向外蒸发)。
寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两方面。一般来说,寒为阴邪,其性清冷,感受寒邪,多见恶寒;热为阳邪,其性炎热,感受热邪多见发热。在机体阴阳失调时,阳盛则热,阴盛则寒;阴虚则热,阳虚则寒。
问寒热应首先询问病人有无怕冷或发热的症状,如有寒热症状,则应进一步询问怕冷与发热是否同时出现,寒热出现的时间、轻重、持续时间及有关兼症等。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四个类型。
(一)恶寒发热
恶寒发热是指病人在恶寒的同时,出现发热(体温升高),多见于外感病的初期阶段,是诊断表证的一个重要依据。外邪袭表,影响卫阳“温分肉”的功能,肌表失于温煦而恶寒;邪气外束,腠理闭塞,卫阳失于宣发则郁而发热。在外感病中,由于恶寒是发热的前奏,故外邪袭表,无论是否发热,恶寒为必见之症。故古人有“有一分恶寒,便有一分表证”之说。由于感受邪气性质的不同,寒热并见的症状又有轻重之别,临床据此可判断表证的类型。
1. 恶寒重发热轻
恶寒重发热轻为外感寒邪所致,见于表寒证,常伴有无汗、头身疼痛、脉浮紧等症。由于寒为阴邪,袭表郁遏阳气,故见恶寒重而发热轻。
2. 发热轻而恶风
发热轻而恶风是外感风邪所致,见于伤风表证,常伴有自汗、脉浮缓等症。由于风为阳邪,其性开泄,使腠理疏松,阳气郁遏不甚,故见恶风而发热轻微。
外感表证的寒热轻重,除与病邪性质有关外,还与邪正盛衰密切相关。如邪正俱盛者,恶寒发热皆较重;邪轻正衰者,恶寒发热均较轻;邪盛正衰者,多恶寒重而发热轻等。
3. 发热重恶寒轻
发热重恶寒轻为外感热邪所致,见于表热证,常伴有微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等症。由于热为阳邪,易致阳盛,故见发热重而恶寒轻。
(二)但寒不热
但寒不热是指患者只感怕冷而不觉发热的症状,见于里寒证。根据发病的急缓、病程的长短,可分为以下两个类型:
1. 新病恶寒
新病恶寒可见于外感病初期尚未发热之时,或者寒邪直中脏腑的情况。若病人突感恶寒肢冷,伴有脘腹冷痛,喜温拒按,或咳喘痰鸣,脉沉迟有力等症,属于实寒证。多因感受寒邪较重,直接侵袭机体,使阳气郁遏,机体失于温煦所致。可见于表实寒证,亦见于里实寒证。
2. 久病畏寒
久病畏寒是指病人经常畏寒肢冷,得温则缓,常伴有脘腹冷痛喜温喜按、少气懒言、舌淡嫩、脉沉迟无力等症,属于里虚寒证。多因素体虚弱,或久病伤阳,致使阳气虚衰,形体失于温煦所致。
(三)但热不寒
但热不寒是指病人只感发热,不觉怕冷,甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。根据发热的轻重、时间、特点的不同,可分为壮热、潮热、微热三种类型。
1. 壮热
病人身发高热(体温 39 ℃以上),持续不退,甚至不恶寒,反恶热者,称为壮热,常兼有面赤、大汗出、烦渴饮冷、脉洪大等症。多因风寒表邪入里化热,或风热内传,邪正相搏,阳热内盛,蒸达于外所致。常见于外感温热病的气分阶段,或伤寒病的阳明证,属里实热证。
2. 潮热
病人定时发热,或定时热甚,如潮汐之有定时者,称为潮热。根据发热特征和病机的不同,临床上常见有以下三种情况:
( 1 )阳明潮热热势较高,常于日晡之时(即申时,为下午 3 ~ 5 时)明显。因系胃肠燥热所致,见于阳明腑实证,故称之为阳明潮热或日晡潮热,属于里实热证。邪热入里,与胃肠糟粕互结,故热势较高,并伴见腹满、便秘、口渴、舌红苔黄厚燥等症;日晡为阳明经气正旺之时,抗邪力最强,故此时发热更甚。
( 2 )湿温潮热身热不扬(肌肤初扪不觉热,扪之稍久,即感灼手者),午后尤甚。因系湿热蕴结所致,常见于湿温病,故称湿温潮热。湿遏热伏,热在湿中,湿难透达,故身热不扬,并伴有身重、脘痞、苔腻等症。
( 3 )阴虚潮热午后或入夜低热,自觉其热自骨内向外蒸发。因系阴虚内热所致,故称阴虚潮热,或骨蒸潮热。阴液亏虚,阴不制阳,虚热内生,加之夜间卫阳入里,内热更甚,故见午后或入夜低热,并伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔等症。
3. 微热
病人的热势不高(多在 37 ℃~ 38 ℃之间),或仅自觉发热,体温不高者,称为微热或低热。一般来说,微热者的发热时间比较长,多属内伤疾患所致,按病机可分为以下几种情况:
( 1 )气虚发热表现为长期微热,烦劳则甚,常伴有神疲乏力,少气懒言,自汗,脉虚等症。由于脾虚气陷,清阳不升,久郁而发热。
( 2 )阴虚发热多表现为长期微热,其病机及意义见“阴虚潮热”。
( 3 )气郁发热表现为情志不舒,时有微热,常伴有急躁易怒,胁肋胀痛,脉弦等症。多因情志不畅,肝气郁结化火所致。
( 4 )小儿夏季热表现为小儿在夏季气候炎热时长期低热不止,兼见烦躁口渴,无汗多尿等症,至秋凉时不治自愈。多因小儿气阴不足,不能适应夏季炎热气候所致。
(四)寒热往来
寒热往来,又称往来寒热,是指恶寒和发热交替发作,是邪在半表半里,邪正相争,互为进退的病理表现。临床常见以下两种类型:
1. 寒热往来,发无定时
是指病人寒热往来,交替而作,发无时间规律,常伴有口苦,咽干,目眩,胸胁满闷,不欲饮食,脉弦等症,见于伤寒少阳病。多因外感病邪,由表入里而尚未达于里,邪正交争于半表半里所致。邪胜则恶寒,正胜则发热。
2. 寒热往来,发有定时
是指寒战和高热交替发作,发有规律,一日一作,或两、三日一作,并伴有剧烈头痛,口渴多汗等症,见于疟疾病。疟邪内侵,潜伏于半表半里的膜原部位,疟邪入内与阴相争则恶寒战栗,外出与阳相争则壮热,故寒战与高热交替出现,休作有时。
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- 来自原声例句
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