血证 百科内容来自于: 百科名医网

血证是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患,统称为血证。也就是说,非生理性的出血性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。 血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,形成了许多有效的治疗方药,对多种血证尤其是轻中度的出血,大多能获得良好的疗效。

病因病机

1.感受外邪
外邪侵袭、损伤脉络而引起出血,其中以感受热邪及湿热所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络,则引起衄血、咳血、吐血;热邪或湿热损伤下部脉络,则引起尿血、便血。
2.情志过极
情志过极忧思恼怒过度,肝气郁结化火,肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血;肝火横逆犯胃则引起吐血。
3.饮食不节
饮酒过多以及过食辛辣厚味,或滋生湿热,热伤脉络,引起衄血、吐血、便血;或损伤脾胃,脾胃虚衰,血失统摄,而引起吐血、便血。
4.劳倦体虚
劳倦过度心主神明,神劳伤心;脾主肌肉,体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若损伤于阴,则阴盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5.久病或热病
久病或热病导致血证的机理主要有三:①久病或热病使阴精伤耗,以致阴虚火旺,迫血妄行而致出血;②久病或热病使正气亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;③久病入络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血。
当各种原因导致脉络损伤或血液妄行形成血证时,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化。
此外,出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为瘀血,瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

临床表现

血证明显证候特征为血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血是常见的症状和体征,常见的出血有:鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

辨证施治

治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。对血证的治疗大致可归纳为治火、治气、治血三个原则。
(1)内治
1)热邪犯肺 ①证候 鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。 ②治则 清泄肺热,凉血止血。 ③主方 桑菊饮加减。
④方药 桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根。
可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地。
2)胃热炽盛 ①证候 鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。 ②治则 清胃泻火,凉血止血。 ③主方 玉女煎加减。 ④方药 石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝。
可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩;大便秘结者,加生大黄;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹。
3)肝火上炎 ①证候 鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。 ②治则 清肝胃火,凉血止血。 ③主方 龙胆泻肝汤加减。 ④方药 龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草。
可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草。
4)气血亏虚 ①证候 鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。 ②治则 补气摄血。 ③主方 归脾汤加减。 ④方药 当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香。
可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
(2)局部用药 对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以及时止血。可选用:1)局部用云南白药止血;2)用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;3)用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜、龙骨、枯矾共研极细末)塞鼻等。
2.齿衄
(1)胃火炽盛 ①证候 齿衄血色鲜,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。  ②治则 清胃泻火,凉血止血。 ③主方 加味清胃散合泻心汤。 ④方药 生地、丹皮、水牛角、黄连、连翘、当归、甘草。合用泻心汤增强清热泻火的作用。
可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母。
(2)阴虚火旺 ①证候 齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。 ②治则 滋阴降火,凉血止血。 ③主方 六味地黄丸合茜根散。
可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母。
3.咳血
(1)燥热伤肺 ①证候 喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。 ②治则 清热润肺,宁络止血。 ③主方 桑杏汤加减。 ④方药 桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁。
可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者,可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热,头痛,咳嗽,咽痛等症,为风热犯肺,加银花、连翘、牛蒡予;津伤较甚,而见干咳无痰,或痰黏不易咯出,苔少舌红乏津者,可加麦冬、玄参、天冬、天花粉。痰热壅肺,肺络受损,证候:发热,面红,咳嗽,咳血,咳痰黄稠,舌红,苔黄,脉数者,可改用清金化痰汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等;热势较甚,咳血较多者,加金银花、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。
(2)肝火犯肺 ①证候 咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。 ②治则 清肝泻火,凉血止血。 ③主方 泻白散合黛蛤散加减。
可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚,头晕自赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子、黄芩;若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服。
(3)阴虚肺热 ①证候 咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。 ②治则 滋阴润肺,宁络止血。 ③主方 百合固金汤加减。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。
可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿胶、三七;潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇;盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎。
4.吐血
(1)胃热壅盛 ①证候 脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 ②治则 清胃泻火,化瘀止血。 ③主方 泻心汤合十灰散。 ④方药 黄芩、黄连、大黄、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈炭、丹皮、栀子。
胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉。
(2)肝火犯胃 ①证候 吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。 ②治则 泻肝清胃,凉血止血。 ③主方 龙胆泻肝汤加减。
可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加郁金、制香附。
(3)气虚血溢 ①证候 吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。 ②治则 健脾养心,益气摄血。 ③主方 归脾汤加减。
可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方用侧柏叶、艾叶、炮姜炭、童便。
上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当益气固脱,可用独参汤等积极救治。
5.便血
(1)肠道湿热 ①证候 便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。 ②治则 清化湿热,凉血止血。 ③主方 地榆散合槐角丸。 ④方药 地榆、茜草、栀子、黄芩、黄连、茯苓、、槐角、地榆、黄芩、防风、枳壳、当归。
若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿与补益阴血双管齐下,以虚实兼顾,扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸。方药:黄连、黄芩、栀子、黄柏、当归、川芎、地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶、猪大肠、槐花、地榆、荆芥、阿胶。
(2)气虚不摄 ①证候 便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。②治则 益气摄血。③主方 归脾汤加减。
可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草,以增强止血作用。
(3)脾胃虚寒 证候 便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。 ②治则 健脾温中,养血止血。 ③主方 黄土汤加减。 ④方药 灶心土、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩。可加白及、乌贼骨收敛止血;三七、花蕊石活血止血。
阳虚较甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。
轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征象,应积极救治。
6.尿血
(1)下焦湿热 证候 小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。 ②治则 清热泻火,凉血止血。 ③主方 小蓟饮子加减。 ④方药 小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归。
热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉;尿血较甚者,加槐花、白茅根;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝。
(2)肾虚火旺 ①证候 小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸饮,舌质红,脉细数。 ②治则 滋阴降火,凉血止血。 ③主方 知柏地黄丸加减。
可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者,加地骨皮、白薇。
(3)脾不统血 ①证候 久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。 ②治则 补脾摄血。 ③主方 归脾汤加减。
可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血,气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻、柴胡。
(4)肾气不固 ①证候 久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。 ②治则 补益肾气,固摄止血。 ③主方 无比山药丸加减。 ④方药 熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂。
可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊。
7.紫斑
(1)血热妄行 ①证候 皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红,苔黄,脉眩数。 ②治则 清热解毒,凉血止血。 ③主方 十灰散加减。 ④方药 大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄。
热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹;热壅胃肠,气血瘀滞,见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花;邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝。
(2)阴虚火旺 ①证候 皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。 ②治则 滋阴降火,宁络止血。 ③主方 茜根散加减。 ④方药 茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草。
临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。
阴虚较甚者,可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽。
若表现肾阴亏虚而火热不甚,见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草。
(3)气不摄血 ①证候 反复发生衄血,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。 ②治则 补气摄血。 ③主方 归脾汤加减。
可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断。
上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏、黄柏、五倍子、儿茶浓煎漱口,每次5~10分钟。

针灸治疗

1.衄血取手太阴、手阳明经穴为主,如孔最、合谷、迎香等;
2.便血主要取督脉及足太阳经穴,如长强、承山、上巨虚、次髎等;
3.尿血主要取背俞穴及足太阴经穴,如肾俞、膀胱俞、血海、三阴交等。
针灸对出血症有一定的疗效,可以作为一种辅助的治疗方法,但是仍需要查明病因,明确诊断,以便采取相应的治疗措施。

预后

血证的预后,主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因,一般外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治;二是出血量的多少,出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重病;三是与兼见症状有关,出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说:“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治,若喘咳急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得卧者死。”

预防

1.注意饮食有节,起居有常。劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶,戒除烟酒。
2.避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
3.注意休息,病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。
4.吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。
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