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血友病乙简介

血友病乙(hemophilia B,HB)是一种遗传性疾病,遗传方式和出血表现与血友病甲相似,其发病机制为缺乏因子Ⅸ。因子Ⅸ是一种血浆蛋白,相对分子质量为5.6万,其合成部位在肝脏,合成依赖维生素K。因子Ⅸ可被因子Ⅺa激活;也可被因子Ⅶa和组织因子(TF)复合物所激活。1947年,Pavlovsky发现将2个无亲属关系的血友病患者的血浆混合,可相互纠正延长的凝血时间。

流行病学

血友病乙血友病乙发病率1/10万~1.5/10万,占血友病类疾病的15%~20%。
血友病乙的遗传方式与血友病甲相同,为性联隐性遗传。男性患病,女性传递,传递者因子Ⅸ的含量波动范围甚广,有报道9%~90%,平均50%左右。大多数传递者因子Ⅸ的含量在止血的有效含量范围之内,约有70%的传递者,由于因子Ⅸ的浓度过低而经常发生出血。血友病乙传递者的出血发生率高于血友病甲患, 有关的异常可能是速度的赖昂作用(Lyonizataion)或X染色体的异常,如杜纳综合征(45,XO综合征)、XO嵌合体或其他罕见的染色体异常。由血友病乙男性患者和女性携带者所生女儿出现典型症状亦有报道,但此机会极少。
血友病乙的一般传递规律如下:①血友病乙患者的女儿均系携带者,具有46,XX特征。②患者的儿子都正常(46,XY)。③女性携带者的女儿有一半机会成为携带者。④女性携带者的儿子发生血友病乙的机会为50%。携带者因子Ⅸ水平通常为50%,但<20%有出血症状亦偶可见。一家系中如有一个携带者因赖昂作用而致因子Ⅸ含量较低,此家系中其他的携带者亦肯定同样受累 ,约1/3的血友病乙系基因突变引起 Haldanel观察血友病甲与其情况类似。DNA序列中出现CPG双核苷酸等突变的发生率较高。
过去携带者的诊断是根据家系分析或通过测定因子Ⅸ活性进行遗传表型分析,但X染色体的失活存在相当的变异型,因此 以上分析敏感度显然不够。限制性片段长度多态性(RFLP)分析则使检测的敏感性大为增加。近来使用聚合酶链反应(PCR)结合高效液相层析(high performance liquid chromatography HPLC)检测杂合子型。通过免疫测定分析因子Ⅸ蛋白遗传表型的外显多型性也已用于测定携带状态。以上技术的统一标准化,将能更精确地诊断携带者并使遗传咨询更为可靠。
遗传特点,血友病乙遗传特点与血友病甲相同,血友病乙患者的所有女儿均为肯定携带者,儿子均为正常人。携带者的女儿有50%的概率是携带者,儿子有50%的概率是血友病乙患者。携带者平均FⅨ:C水平约为正常女性平均水平的一半。根据Lyon随机灭活的假设,携带者的FⅨ:C理论上可从0到最高值,但一般在12%~119%。携带者一般无出血症状 FⅨ:C低于25%者可有异常出血。

病因

FⅨ的缺陷和分子结构异常是血友病乙的根血友病乙理生理改变。
1.FⅨ的结构和功能 成熟人类FⅨ是由415个氨基酸残基组成的单链糖蛋白(牛FⅨ为416个氨基酸) 分子量为55000,其中约20%为糖类,在肝细胞内合成。在FⅨ修饰分泌过程中,释放28个氨基酸的信号肽和18个氨基酸的前肽,FⅨ是维生素K依赖因子之一,与其他维生素K依赖因子比较,其氨基酸顺序和功能区结构存在惊人的相似性。从N-末端开始,FⅨ由4个功能区 即r-羧基谷氨酸区(G1a区)、表皮生长因子样区(EGF区)、激活肽区和催化区。
Gla区内有12个谷氨酸残基,在维生素K存在的情况下,经羧化酶作用成为r-羧基谷氨酸,FⅨ与钙离子连接并通过钙桥与磷脂表面的连接功能与此有关。
EGF,区包括EGF1和EGF2,近来认为EGF1在FⅨ被FⅦa和组织因子复合物激活时以及FⅨ与FⅧa形成复合物,激活FX时均起着重要作用。激活肽区含35个氨基酸残基,即丙氨酸146-精氨酸180肽段 在FⅪa或FⅦa和组织因子复合物作用下,FⅨ在精氨酸145-丙氨酸146肽键和精氨酸180-缬氨酸181肽键2个位点先后裂解,释放上述35个氨基酸的酸性肽段。FXa也能裂解这2个位点。生成的活性FⅨ称为FⅨaβ,形成N-末端的酪氨酸1-精氨酸145轻链和C-末端的缬氨酸181-苏氨酸415重链,轻链和重链在半胱氨酸132-半胱氨酸289处以二硫键相连接。
FⅨ存在另一条非生理性的激活途径 Russell蛇毒蛋白仅裂解上述第2个位点,不释放肽段,也有生物活性,称为FⅨαβ。因而第二个位点的裂解是FⅨ激活必不可少的,仅第1个位点裂解无生物活性。催化区相当于FⅨa的重链,具有典型丝氨酸蛋白酶拥有的催化三联体,在FⅨ的位点为组氨酸221、天门冬氨酸269和丝氨酸365。激活的因子Ⅸ(FⅨα)在辅因子FⅧa 钙离子和磷脂存在时激活FX 。
2.FⅨ基因和基因缺陷 FⅨ基因位于X染色体长臂末端(Xq27) 基因长34kb,包括8个外显子和7个内含子,其mRNA长2.8kb。血友病乙的基因缺陷已有许多报道,包括点突变 框架移位 缺失、插入和其他导致FⅨ蛋白质结构和功能改变的异常。已有400多种基因缺陷导致血友病乙,分布于FⅨ的各功能区,表1示FⅨ各功能区在1996年前已知的不同突变的数目。表2列出了一些已知的FⅨ基因内的突变。约30%以上的突变发生在CPG二核苷酸序列,包括C→T、G→A转换,常影响精氨酸残基产生功能障碍的分子,也可以产生终止密码而形成无意突变,特别有兴趣的是发生在5′启动子区导致FⅨ Leiden的突变,其表型血友病在出生时或儿童早期FⅨ:C和FⅨ:Ag均很低,但在青春后期逐渐上升到60%以上

发病机制

抗因子Ⅸ抗体

因子Ⅸ基因的完全丧失引起严重的抗原阴性的血友病乙,可能引起因子Ⅸ替代治疗产生抗因子Ⅸ抗体引起。但难以单用因子Ⅸ基因的完全丧失来解释抗体的产生,因并非所有这样的患者都产生此类反应,且某些有抗因子Ⅸ抗体者并不表现全部基因丧失,如一例血浆含抗因子Ⅸ抗体,基因测定仍然阳性。

交叉反应物(CRM)

近1/3的血友病乙患者表现为交叉反应物质阳性(CRM+)。此类患者因子Ⅸ抗体水平正常,而因子Ⅸ活性都有不同程度的降低,因存在功能低下或无功能的因子Ⅸ分子。其机制乃突变影响了转译后蛋白质加工、γ-羧基化、脂质结合、酶原的活化及对底物的识别以及酶的活性。另有一类CRM+患者,用人脑提取物作血浆一期法凝血酶原时间正常,而用牛脑提取物作血浆一期法凝血酶原时间延长,称这些血友病患者为BM型(M是第1例患者的姓氏字母) 发生机制可能是突变导致因子Ⅸ分子结构异常而对因子Ⅸ作用发生竞争性抑制。

基因突变

迄今已发现的产生血友病乙的点突变有378种(包括错义突变和无义突变)。有几组报道强调CPG双核苷酸序列是突变热点。CPG序列由6个精氨酸生殖基因型中之四个所组成。它是自发性点突变的重要原因。迄今发现的CPG双核苷酸编码了20种因子Ⅸ序列,其突变率为原来预期的转移率的150倍。一组51例单一碱基对替换的报道中,有27例系CPG双核苷酸。

基因缺失

因子Ⅸ西雅图-1发生基因中外显子5和6的内源性丢失,导致因子Ⅸ蛋白被剪切的为相对分子质量3.6万,从尿中排除。因子Ⅸ Yemen和因子ⅨTubingen均有基因外显子1~3的缺失,引起不同程度的5′端序列的丢失。因子Ⅸ Hanover缺失外显子4和5,因子Ⅸ Strasboarg存在一个包括外显子4在内的2.8kb的缺失,即无法编码各EGF样区域。因子Ⅸ正常抗原有30%仍可出现重度血友病乙的表现型。

基因插入

基因插入亦可引起血友病乙,如血友病乙、Elsalvador即于外显子4附近插入了1个6.1kb的片段,致使因子Ⅸ活性只有正常的1%,抗原6%。内含子6处发生的2kb片段的插入和1kb片段的丢失形成的突变称血友病乙 Sydney 外周血中完全无因子Ⅸ抗原。

临床表现

血友病乙的临床表现与血友病甲相似,主要为出血和出血引起的并发症以及替代治疗引起的并发症。临床表现不能与血友病甲鉴别。出血倾向的严重性与FⅨ:C水平相关。反复关节出血导致慢性血友病性关节病变和血肿形成,是其特征性的出血临床表现。创伤后出血、拔牙出血和手术后出血常见,并较严重,需要替代治疗才能止血。
根据出血的严重性和FⅨ:C水平 可分为重型(FⅨ:C<2%)、中型(FⅨ:C2%~5%)、轻型(FⅨ:C 5%~25%)和亚临床型(FⅨ:t225%~45%)。也有将FⅨ:t25%~40%分为轻型而无亚临床型。应注意FⅨ:C测定误差波动较大,分型时必须结合临床表现的严重性。重型、中间型和轻型约各占血友病乙的1/3。

诊断

根据病史、家族史和实验室检查典型病例诊断并不困难。FⅨ:C测定具有诊断意义。一些轻型病例或亚临床型病例由于无明显出血病史容易漏诊,常在外伤、拔牙和手术后出现异常出血而得到诊断。
1.首先应与血友病甲鉴别, 两者具有同样的遗传类型和出血症状,但实验室检查容易做出鉴别。
2.其他出血性疾病如血管性血友病和其他凝血因子缺乏症可以根据临床特点、遗传类型以及实验室检查加以鉴别。
3.血友病乙还需与获得性维生素K依赖因子缺乏鉴别,肝病,双香豆素类药物以及长期使用抗生素可引起维生素K缺乏,但这些情况下一般有多个维生素K依赖因子而不是仅FⅨ缺乏。发生于非血友病的获得性FⅨ抑制物非常罕见。

实验室检查:

诊断血友病甲所用的筛选试验同样适用于血友病乙APTT延长,PT和TT正常。血清能纠正延长的APTT时间,但硫酸钡(或氢氧化铝凝胶)吸附血浆不能纠正。Biggs TGT可以明确FⅨ缺乏 少数FⅨ:C水平在35%以上的病例PTT延长可能不明显甚至正常 Biggs TGT仍可能异常,而FⅨ:C测定具有诊断意义。一期法FⅨ:C测定需用无FⅨ的血浆作基质血浆。FⅨ:Ag测定对血友病乙进一步分型时具有价值 FⅨ:Ag正常或略降低,而FⅨ:C显著降低者称为交叉反应物质阳性型(CRM+) 可能是血友病乙的变异型。PT在绝大多数血友病乙病例中正常,但偶尔有延长者。变异型血友病乙Bm用牛脑凝血活酶作PT试验时APPT延长,由于用兔脑来源的凝血活酶作PT试验可以漏诊血友病乙Bm变异型。

其它辅助检查:

根据病情、临床表现、症状、体征选择做B超 心电图、X线、CT、MRI、血尿便常规肝肾功能及生化全项检查。

治疗

治疗原则同血友病甲,主要为FⅨ的替代治疗。主要制剂有新鲜血浆或新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、高度提纯的FⅨ和重组FⅨ。FⅨ半衰期为18~24h,应每12~24小时输注1次才能维持血液FⅨ水平,严重出血或手术患者应12小时1次。与FⅧ不同,输注后的FⅨ约50%弥散至血管外,弥散半衰期约5h,因而输入FⅨ的回收率约50%,每kg体重输注1个单位(U)患者FIX水平仅提高1%,期望将FIX提高到与FⅧ一样水平,输入FⅨ剂量应增大1倍。可按下述公式计算:需输FⅨ量(U)=(期望FⅨ水平-患者现有FIX水平)×体重(kg)。凝血酶原复合物在制备过程中部分凝血因子已被激活,可能导致血栓形成和DIC 国产凝血酶原复合物制剂中已加入一定量的肝素。激活的凝血酶原复合物(制备过程中加入了控制激活的工序)能治疗FⅧ抑制物和FⅨ抑制物这与含有部分激活的因子能旁路激活FⅩ有关。
国外已有高纯度的FⅨ制剂和重组FⅨ,没有凝血酶原复合物引起血栓形成和DIC的危险。
各种出血情况下替代治疗需达到的FⅨ期望水平、替代治疗维持时间以及应输注的FⅨ量,只是输注剂量应是FⅧ剂量的1倍。
治疗副作用如同血友病甲,可能出现的并发症为血液传染病毒的传播,如肝炎尤其乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋病毒的传染曾是国外未采取病毒灭活前血友病患者的严重并发症。中国生产的凝血酶原复合物已进行了病毒灭活,输注反应如发热、寒战和皮疹等可能发生,反复替代治疗可使血友病乙患者产生同种抗体,但发生率远低于血友病甲,估计约为3%。

预后及预防

预后:

预后取决于出血严重性和是否进行替代治疗,治疗并发症如肝炎或同种抗体存在影响患者的预后。一般而言,有替代治疗保证的患者可达到正常人相同的寿命。
血友病乙与血友病甲一样要面临反复出血带来各种并发症。除关节变形外,慢性活动性肝炎,慢性迁延性肝炎,于1985年以前,在血友病患者中十分常见。另外,在美国约有50%的年龄较大的血友病乙患者HIV阳性,但是,在1985年以后开始接受治疗的血友病乙患者可能具有与正常人相同的预期寿命。重型血友病乙患者可能在多次输注后产生抑制物,从而使治疗的难度大为加大。2%~6%重型血友病乙患者产生针对FⅨ的抗体,这些抗体多数属于IgG4和kappa轻链亚型。产生抗体的患者多是由于突变造成循环中无FⅨ存在,但是,也有例外情况。

预防:

1.与血友病甲相同,重型病例在进行创伤性检查和创伤性治疗前应给以替代治疗,肌肉锻炼和预防性治疗对血友病乙具有同样的意义。
2.应避免剧烈或易致损伤的活动,运动及工作,以减少出血发生的危险。
3.建立遗传咨询,严格婚前检查,加强产前诊断,从而减少血友病患儿的出生。
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