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胸腺(thymus)为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关,分泌胸腺激素及激素类物质,具内分泌机能的器官。位于胸腔前纵隔。胚胎后期及初生时,人胸腺约重10~15克,是一生中重量相对最大的时期。随年龄增长,胸腺继续发育,到青春期约30~40克。此后胸腺逐渐退化,淋巴细胞减少,脂肪组织增多,至老年仅15克。

形态

胸腺

胸腺

胸腺位于胸骨后面,紧靠心脏,呈灰赤色,扁平椭圆形,分左、右两叶,由淋巴组织构成。青春期前发育良好,青春期后逐渐退化,被脂肪组织所代替。

基本内容

胸腺的结构 表面有结缔组织被膜,结缔组织伸入胸腺实质把胸腺分成许多
胸腺

胸腺

不完全分隔的小叶小叶周边为皮质,深部为髓质。皮质不完全包围髓质,相邻小叶髓质彼此衔接。皮质主要由淋巴细胞和上皮性网状细胞构成,胞质中有颗粒及泡状结构。网状细胞间有密集的淋巴细胞。胸腺的淋巴细胞又称为胸腺细胞,在皮质浅层细胞较大,为较原始的淋巴细胞。中层为中等大小的淋巴细胞,深层为小淋巴细胞。从浅层到深层为造血干细胞增殖分化为小淋巴细胞的过程。皮质内还有巨噬细胞,无淋巴小结髓质中淋巴细胞少而稀疏,上皮性网状细胞多而显著。形态多样,胞质中有颗粒及泡状结构,为其分泌物。尚有散在的圆形的胸腺小体。作用尚不清楚。

主要功能

产生T淋巴细胞

造血干细胞经血流迁入胸腺后,先在皮质增殖分化成淋巴细胞。
胸腺

胸腺

其中大部分淋巴细胞死亡,小部分继续发育进入髓质,成为近于成熟的T淋巴细胞。这些细胞穿过毛细血管后微静脉的管壁,循血流,再迁移到周围淋巴结的弥散淋巴组织中,此处称为胸腺依赖区。整个淋巴器官的发育和机体免疫力都必需有T淋巴细胞,胸腺为周围淋巴器官正常发育和机体免疫所必需。当T淋巴细胞充分发育,迁移到周围淋巴器官后,胸腺重要性逐渐减低。胸腺是人体最早开始衰老的器官。

产生和分泌胸腺素和激素类物质

从1940年代开始,已从胸腺中提出十几种有效的体液因素,它们无种属特异性,在某种程度上代替胸腺机能,以微量存在于血中,以环核苷酸(cAMP)作为第二信使,可视为胸腺激素(thymin)。其中研究最多的是胸腺素(thy-mosin)。胸腺素为怀特(White)和戈尔茨坦(Goldstein)从小牛胸腺中提取出来的、分子量为12000道尔顿的蛋白质。能使免疫缺陷病人的T细胞机能得到恢复,可诱导无胸腺及去胸腺小鼠的T细胞机能,并可增加小鼠胸腺细胞中的环鸟苷酸。此外,胸腺激素Ⅰ,也是从小牛胸腺中提取出来的多肽,以后进一步提纯成胸腺激素Ⅱ,亦有诱导T细胞的机能,此激素存在于胸腺皮质或髓质上皮细胞中,而不存在胸腺细胞中。

胸腺实验

胸腺:猪胸腺切片,HE染色
1..被膜:把腺体分成若干个小叶
胸腺

胸腺

(2).胸腺小叶,皮质部被结缔组织分开,而髓质部分仍连在一起。皮质有大量深染的T-淋巴细胞在皮质的外周。还可见到巨噬细胞。在被膜下,间隔旁或血管周围,可见由扁平上皮细胞形成的隔层,这些上皮细胞染色浅,核呈椭圆形,叫做上皮网状细胞。这类细胞在小叶内呈星状,形成网架,T-淋巴细胞在网眼中发育,上皮网状细胞可分泌胸腺激素,诱导淋巴细胞的分裂。
3.胸腺小体,位于髓质,由数层上皮网状细胞以同心圆排列,构成圆形或卵圆形小体。小体中央透明,呈玻璃样变,功能不详。
4..在皮质和髓质交界处,可见有毛细血管后微静脉

胸腺素

来源:动物胸腺中有多种多肽类激素,总称为胸腺激素。已由小牛胸腺分离精制的胸腺激素有胸腺素(Thymosin)、胸腺体液因子(Thymushumoralfactor)、胸腺增生意(Thy—mopoietin)和胸腺因子
胸腺

胸腺

(Thymicfactor)等多 种。胸腺素已试用于临床,目前国外临床试用的主要是由小牛胸腺素纯化而得的胸腺素组分5(胸腺素F5,Thymosinfraction 5),它含12种主要的多脓和20余种次要的多肋,分子量1000一15000。中国生产的猪胸腺素(猪胸腺素F5)系由猪胸腺提取的含8—9种不同等电点的蛋白质组分的混合物,分子量为9000—68000不等,低分子量组分占70%一80%。
作用与用途:胸腺素可使由骨髓产生的干细胞转变成T细胞,因而有增强细胞免疫功能的作用,对体液免疫的影响甚微。动物试验表明,它能使去胸腺小鼠部分或接近全部地恢复免疫排异和移植物抗宿主反应,能使萎缩的淋巴组织复生,淋巴细胞增殖,使幼淋巴细胞成熟,变为有免疫功能的淋巴细胞。胸腺素的作用可能是:①能连续诱导T细胞分化发育的各个阶段;②具有调节机体的免疫平衡的作用;③能增强成熟T细胞对抗原或其它刺激的反应。胸腺素无明显的种属特异性。
胸腺素已试用于胸腺发育不全综合征、运动失调性毛细血管扩张症、慢性皮肤粘膜真菌病等免疫缺陷病。对胸腺发育不全症思儿可长期应用作替代性治疗。用于肿瘤病人,可见大部分患者T细胞数增多,也见有临床症状改善。对全身性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病有一定疗效。国内猪胸腺素试用于治疗复发性口疮、麻风、重症感染、慢性肾炎等等伴有细胞免疫功能低下的患者时,发现对麻风和重症感染的效果最为满意,对病毒性肝炎、恶性肿瘤、某些眼病也有一定疗效。
用法与用量:
肌注:每次2—10mg,每日或隔日1次。用于胸腺发育不良症幼儿,每天1mg/kg,症状改善后,改维持量为每周1mg/kg,作长期替代治疗。

胸腺肽

胸腺肽(又名胸腺素)是胸腺组织分泌的具有生理活性的一组多肽。
其生理功能为:
1. 连续诱导T细胞分化、发育的各个阶段
2. 维持机体免疫平衡状态增强T细胞对抗原的反应
3. 从而提高机体抵抗疾病的能力
胸腺中包含多种激素,归属于α、β、γ三类,共同诱导T细胞的成熟分化。胸腺肽在中国临床应用已20余年,过去因各种制剂制备方法和质量控制不统一,临床观察不规范,疗效难以肯定。胸腺肽主要活性成份是由28个氨基酸组成的胸腺肽α1(Tα1),现已有化学合成的商品.
治疗机理:有多样生物学活性的胸腺肽主要是诱导T细胞分化成熟、增强细胞因子的生成和增强B细胞的抗体应答
临床试验:早期用以治疗少数病例的结果表明,病情改善、HBeAg阴转均较对照组为高。各次临床试验病人均能耐受,未发现重要不良反应。
疗程、剂量与疗效:推荐用Tα1 1.6mg或900μg/m2 2/周,6个月。
1.延迟效应:治疗结束时对Tα1的效应率很低,超出对照组不多。但随访观察中完全效应的病例逐渐增加。提示Tα1直接抑制病毒,血清病毒水平下降是其免疫调节的结果。Tα1可能激活病毒特异的Th细胞功能,通过分泌IFNγ、IL-2和TNFα诱导CTL。延迟效应表现在大多数效应病例清除病毒前并无ALT增高(经细胞因子的不损伤细胞清除病毒);少数病例可能是CTL的杀伤作用。
2.完全效应率:慢性乙型肝炎单一用Tα1,治疗的效应率可能不高,大体比对照组高15%。与抗病毒药物联合治疗的临床试验正在进行中。
3.肝组织学:持续效应组肝活体组织治疗前后配对检查显示有显著进步。
药理毒理:该品为免疫调节药。具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用,能促使有丝分裂原激活后的外周血中的T淋巴细胞成熟,增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后各种淋巴因子(如:α、γ干扰素白介素2白介素3)的分泌,增加T细胞上淋巴因子受体的水平。它同时通过对T4辅助细胞的激活作用来增强淋巴细胞反应。此外,该品可能影响NK前体细胞的趋化,该前体细胞在暴露于干扰素后变得更有细胞毒性。因此,该品具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。
适应症:用于:①用于18岁以上的慢性乙型肝炎患者。因18岁以后胸腺开始萎缩,细胞免疫功能减退;②各种原发性或继发性T细胞缺陷病;③某些自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等);④各种细胞免疫功能低下的疾病;⑤肿瘤的辅助治疗。
用法和用量:口服每次2~5片,一日3次或遵医嘱。
不良反应:①耐受性良好,个别可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等不良反应,少数患者偶有嗜睡感。②慢性乙型肝炎患者使用时可能ALT水平短暂上升,如无肝衰竭预兆出现,仍可继续使用该品。
禁忌:对该品有过敏反应者或器官移植者禁用。
注意事项:①该品通过增强患者的免疫功能而发挥治疗作用的,故对正在接受免疫抑制治疗的患者(如器官移植受者)不应使用该品,除非治疗带来的裨益明显大于危险性时。②治疗期间应定期检查功能。③18岁以下患者慎用。
孕妇及哺乳期妇女用药:动物生育研究显示,在对照组及本药治疗组,对胚胎异影响无任何差异。目前尚不知本药是否对胚胎有伤害,或是否影响生育能力。故本药只能在十分必要时才给予孕妇使用。尽管该品未证实经人乳排出,但用于哺乳期妇女仍应特别慎重。
儿童用药:在18岁以下患者,本药的安全性和有效性尚未确立。
药物相互作用:①该品与许多常用药物合并使用,其中包括干扰素消炎药抗菌素激素镇痛药、降压药、利尿药、治疗心血管疾病的药物、中枢神经系统药物、避孕药,没有任何干扰现象出现。②该品与干扰素合用,对于改善免疫机能有协同作用。
药物过量:目前尚无任何关于人体过量(治疗或意外)的报道。动物毒性试验显示在10mg/kg剂量以下(目前研究所用最高量)没有任何副反应发生。

胸腺疾病

胸腺是人体免疫特别是细胞免疫的重要器官。故胸腺有病变时,将对机体免疫功能带来严重影响,使机体免疫自稳功能紊乱并伴发自身免疫性疾病。 胸腺疾病可按其大小分类。小于正常的胸腺分原发性先天性胸腺发育不全;继发于肾上腺皮质功能亢进、妊娠、授乳、营养不良、类固醇和细胞毒药物治疗及放射线照射等。大于正常的胸腺有胸腺瘤、胸腺其他肿瘤、转移瘤、胸腺囊肿、创伤后出血等。
胸腺发育不全 又称迪乔治氏综合征,咽囊综合征。1965年由迪乔治描述。由于胚胎早期(6~8周)、Ⅲ、Ⅳ咽囊衍化而来的上皮性胚基发育障碍,导致胸腺及邻近的甲状旁腺缺损或发育不全。胸腺完全缺如或仅遗留很小的纤维化组织,胸腺小叶皮、髓质分界消失,无哈塞尔氏小体。淋巴结、脾脏胸腺依赖区淋巴细胞极少或缺如。淋巴结非胸腺依赖区骨髓浆细胞数量明显增加。临床表现为:细胞免疫能力低下,对霉菌、病毒(风疹水痘、巨细胞病毒等)易感染,由于抗感染能力低下,患儿发育迟缓,生活能力差,常患呼吸道感染、肺炎肠炎、消化不良等。对各种减毒活疫菌均不能耐受,接种后可导致严重感染,甚至死亡。患儿并发淋巴瘤的几率高。由于甲状旁腺发育不全,新生儿期出现反复手足搐搦。持续抽搐导致严重的脑缺氧,造成永久性神经系统损害;表现为特殊的面容:眼距过宽,外耳轮位置过低,出现切迹,小颌,鱼状口型等;可伴有先天性心血管畸形,如主动脉错位、法洛氏四联症等。预后不佳,多于2岁前死于严重感染。此病还可表现为不完全性:胸腺体积虽小,组织学尚属正常。临床表现亦较轻,生存期可延至10岁左右,多因心血管畸形导致心力衰竭而死亡。
实验室检查可见外周血淋巴细胞计数低于1.2×109/L(1200/mm3),主要是T细胞数量降低。细胞免疫功能检查:对各种皮肤抗原的迟发性超敏反应阴性,E玫瑰花形成率、PHA淋巴细胞转化率显著下降,提示细胞免疫功能低下。体液免疫功能大致正常或略低。血液化学表现为血钙低,血磷过高,血清甲状旁腺激素含量很低。X射线检查不显示胸腺阴影。
根据典型临床表现、实验室检查胸部X射线检查可以确诊。组织学上应与继发性胸腺萎缩相鉴别。后者无论胸腺萎缩到何种程度,镜下仍可见到哈塞尔氏小体,病因去除后,胸腺改变常可逆。
新生儿抽搐可用钙剂、维生素D治疗,还应抗感染和支持治疗。若输血,供者血液需经放射线照射后使用,以免发生致死性移植物抗宿主反应。近年来采用胎儿胸腺移植或采用胸腺素治疗本病,短期疗效甚为满意。
另外因Ⅱ、Ⅲ咽囊发育障碍引起的胸腺发育不全甲状腺功能减退综合征,较罕见。
胸腺瘤 多位于前上纵隔和前中纵隔。约占原发性纵隔肿瘤的20~25%,多发生于中老年人,男女发病基本相同。按组织学特点可分为淋巴细胞型、上皮网状细胞型、上皮细胞和淋巴细胞混合型等。可伴发自身免疫病及免疫缺陷,症状也可各自先后出现。临床表现为咳嗽、胸痛、吞咽障碍、呼吸困难声嘶颈部肿块上腔静脉阻塞综合征,部分病人可无症状,仅于胸部X射线检查时发现。免疫缺陷表现为对各种病原微生物易感,21%患者后期并发胸腺以外的恶性肿瘤。最常伴发的自身免疫病为重症肌无力,约占30%;再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎糖尿病等。
实验室检查可见患者血清免疫球蛋白含量下降,细胞免疫功能检查有低下表现。血清中还可测出各种自身抗体,如抗核抗体,抗平滑肌抗体抗线粒体抗体等。
正侧位胸片上见到前纵隔有圆形或椭圆形团块阴影是诊断本病的主要依据,若同时伴发重症肌无力即可确诊。CT扫描有助于检查肿物的大小和定位。肿瘤的良恶性除组织学上观察瘤细胞分化的程度外,重要的是术中观看其有无包膜外侵犯。本病还要注意与其他致胸腺肿大的疾病鉴别,排除前纵隔的一些疾病,如血管瘤、前纵隔转移瘤、肿大的淋巴结间皮瘤甲状腺和甲状旁腺肿瘤及嗜铬细胞瘤等。
治疗可行手术切除,若有包膜外侵犯,术后应加用放疗。胸腺瘤对化疗不敏感。恶性胸腺瘤多以局部浸润为主,少有远处转移。其5年生存率>50%。
胸腺的其他肿瘤还有胸腺脂肪瘤神经内分泌细胞瘤(其中50%产生ACTH样物质)、恶性淋巴瘤精原细胞瘤畸胎瘤卵黄囊瘤等。
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