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胆囊,是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造,有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部,颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。

解剖结构

胆囊内面以粘膜覆盖,有发达的皱襞。
胆囊收缩排空时,皱襞高大而分支;胆囊充盈时,皱臂减少变矮。粘膜上皮为单层柱状。细胞游离面有许多微绒毛,胞质内线粒体和粗面内质网较发达,顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层结缔组织,有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸,形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺,可分泌粘液。肌层较薄,肌纤维排列不甚规则,有斜行、环行、纵行等。外膜较厚,为疏松结缔组织,含血管、淋巴管和神经等,外膜表面大部覆以浆膜
胆囊管连接胆囊,肝胆管和总胆管,胆囊通过胆管与总胆管相连,其粘膜有许多螺旋形皱襞,粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞。固有层内有粘液腺,肌层较厚,以环行为主。
肝产生的胆汁经肝管排出,一般先在胆囊内贮存,胆囊腔的容积约40~70ml。上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐(主要是Na+),经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内,间隙的宽度可因吸收液体的量而变化,吸收的水和无机盐通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内。胆囊的收缩排空受激素的调节,进食后尤其在高脂肪食物后,小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素,经血流至胆囊,刺激胆囊肌层收缩,排出胆汁

组织结构

胆囊粘膜上皮由高柱状上皮细胞衬里,粘膜有许多皱襞,皱襞间有粘膜上皮深入至固有膜甚至肌层内,形成许多窦状的凹陷,称Aschoff窦,在该处易发生炎症或形成结石;固有层内含丰富的毛细血管;肌层和浆膜层之间有一层较厚的结缔组织,内含丰富的淋巴管、小血管和内在神经丛。
胆囊粘膜细胞具有典型的吸收型细胞的特征,具有较强的吸收和浓缩功能,同时,胆囊粘膜亦有分泌功能,分泌粘液。在有慢性炎症时胆囊粘液的分泌增加。胆囊粘膜层中,除了一般的细胞外,尚有属于神经内分泌系统分泌肽类激素(APUD系统)的内分泌细胞,其生理学上的意义尚未确定
胆囊管的层次与胆囊壁相同,但有以下两个特点:①胆囊管近胆囊颈的一端,粘膜呈螺旋瓣样皱襞,而近胆总管的一段则内壁平滑。②胆囊管的肌纤维构成环状带,称为胆囊颈括约肌。这些特点有助于规律性地控制胆汁进入与排出。

生理功能

有人说胆与胆量有关,胆切除后,胆量就变小,这是完全无科学依据的。胆囊有什么功能呢?
胆囊和胆道系统 胆囊和胆道系统
(1)储存胆汁:一个饥饿的人(即非消化期间),胆汁储存在胆囊内,当消化需要的时候,再由胆囊排出,所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用
(2)浓缩胆汁:金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质,由胆囊黏膜吸收返回到血液,留下胆汁中有效成分储存在胆囊内,变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。
(3)分泌粘液:胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml,保护胆道黏膜,不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。
(4)排空:进食3~5min后,食物经十二指肠,刺激十二指肠黏膜,产生一种激素叫缩胆囊素,使胆囊收缩,将胆囊内胆汁立即排入十二指肠,以助脂肪的消化和吸收,在排出胆汁同时,也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲,进食脂肪半小时,胆囊即可排空。

胆汁功能

胆汁的作用主要是胆盐或胆汁酸的作用。胆盐或胆汁酸可作为乳化剂乳化脂肪,降低脂肪的表面张力,使脂肪乳化成微滴,分散于水溶液中,这样便增加了胰脂肪酶的作用面积;胆汁酸还可与脂肪酸结合,形成水溶性复合物,促进脂肪酸的吸收,总之,胆汁对于脂肪的消化和吸收具有重要意义
之前人们都认为,如果因为某种疾病需要切除胆囊,对人体整体功能影响不大:①胆汁可直接排入肠道参与消化功能;②机体功能可通过代偿而适应。
但人们越来越认识到胆囊的重要性,胆囊切除后,胆道内胆汁的逆流现象增多,因而胆道感染的机会也增加,空腹时胆汁也会连续进入肠道,没有食物和胃酸中和,胆汁在十二指肠蓄积,达到一定压力后逆流入胃,胆汁中的卵磷脂对胃黏膜的损害很大,会引起胆汁反流性胃炎,严重时患者会现出现剑突烧心样疼痛,呕吐胆汁和出现体重明显减轻的症状。胆囊切除术的患者,胆汁中的胆汁酸在肝肠循环加快,次级胆汁酸在肠道中生成增加,它们的代谢产物有较强的致癌作用,因而大肠癌的发病率会增加,所以胆囊不到万不得已还是不切为好。

胆囊疾病

胆道结石

胆石症 是胆囊、胆管内晶体的集中沉淀,如结石位于胆囊,叫做胆囊石病。如结石位于胆总管,叫做胆总管石病。
胆石症在特定人群中的妇女最常见,如美国土著人。胆石形成的危险因素包括高龄、肥胖、西方饮食和遗传素质。美国,20%超过65岁的人患有胆石病,但大多数无症状。每一年,大约超过50万的人作外科手术取石,其中大多数因为出现症状而行手术。
多数胆石的主要成分是胆固醇,尽管部分是由钙盐构成。胆汁含有大量胆固醇,通常状态下以液体形式存在,当胆汁中胆固醇过饱和时,胆固醇成为不溶性的,由胆汁中析出沉淀成石。
大多数胆石在胆囊内形成,大多数胆管结石系由胆囊移动而来。胆管内结石形成系由于胆汁流速变慢、淤滞而致,如胆管有狭窄或胆囊切除术后。
胆总管结石能导致严重的、危及生命的胆总管感染(胆管炎),胰腺炎或肝脏炎症。当胆道系统梗阻时,细菌繁殖迅速形成胆管炎症,细菌可扩散至血流引起身体其他部位感染。
如果胆囊内结石引起反复疼痛,调整饮食也不能减少发作,医生可建议作胆囊切除术。胆囊切除不会引起营养缺乏,手术后没有饮食限制,手术死亡率约为0.1%~0.5%。手术中,医生可查明胆总管内有无结石。
胆管结石
胆管结石可引起一系列严重问题,因此,应采用外科手术或通过内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)取出结石。采用ERCP,内镜(带有外科附件的可弯曲可视性管道)经口插入,通过食管、胃进入小肠,经置入奥迪括约肌的小管注入造影剂。用一种叫括约肌切开术的方法,切开括约肌的肌肉,开口增大足以使堵塞胆管的结石通过并进入小肠。90%的病人ERCP检查和括约肌切除手术是成功的,死亡率小于0.4%。3%~7%的病人出现并发症,较腹部手术安全性高。术后并发症包括出血、胰腺炎、胆管穿孔或感染,2%~6%的病人,胆管再次狭窄,结石复发。胆囊结石不能经ERCP取出。
60岁以下、已行ERCP和括约肌切开的病人,反复发作胆管和胆囊问题者,应选择性切除胆囊,否则,在今后数年内,它们有可能发生急性胆囊疾患。ERCP方法能去除大多数结石,如有结石残留,这些残石能随后经已作永久性括约肌切开术的开口排出。任何残存结石均能在经外科手术插入胆管中的引流管拔除之前用内镜取出。
胆管炎临床表现多以持续性高热,伴有寒战、腹痛,肝区不适、隐痛、放射到胸背部、肩胛部,酸、胀等不适,上腹部剑下疼痛。疼痛位置多数不准确,但疼痛呈持续性的、夜间加重,一般抗生素治疗效果不佳。肝外胆管结石梗阻时可有黄疸或黄疸加重。形成支气管瘘时可有胆汁样痰液。
对于胆管炎的治疗,建议使用清胆消痈方进行治疗,具有清热解毒、消痈排脓、利胆退黄的功效。

饮食护理

①少吃含脂肪量高的食物,如肥肉、油炸食物,尽量用植物油代替动物油。
②限制含胆固醇量高的食物,如鱼子、蛋类、蛋黄、食肉动物的肝、肾、心、脑等。
③饮食以蒸煮炖烩等清淡为佳,切忌炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。
④增加摄入鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品。
⑤宜多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。
⑥增加饮水、吃饭的次数和数量,增加胆汁的分泌和排泄,减轻炎症反应和胆汁淤积。
⑦少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物,以免因难以消化而增加胃肠蠕动,从而引发胆绞痛。
⑧忌烟酒,及辛辣刺激生冷食物。如辣椒、芥末。

生活护理

①患者用药应有医生指导。对肝胆有害的药尽可能少用,对滋补品、保健药、茶饮等要慎用。
②根据身体状况,加强身体锻炼,如散步、打太极拳、游泳等,有利于增强体质,提高免疫力。进行适当的锻炼,但不可过于疲劳,增强自身免疫力,保护机体和肝胆功能。
③减轻患者的思想负担,要增强患者对抗疾病的信心,保持乐观积极的治疗心态,尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动。

胆囊息肉

通常临床上所称胆囊息肉,又称胆囊隆起性病变,是一种胆囊腔内的良性占位性病变,以胆固醇性息肉多见,多无症状,部分患者仅有轻微的上腹部不适或隐痛,一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素。
针对胆囊息肉的处理方式主要是手术方法和保守治疗(饮食注意,护胆调息方调理)。

胆囊炎

胆囊炎 是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变,为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎,本病多见于35~55岁的中年人,女性发病较男性为多,尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
急性胆囊炎
急性胆囊炎是胆囊壁的炎症,通常由
胆管梗阻的原因诊断 胆管梗阻的原因诊断
胆囊颈管结石引起,同时引起突然发作的剧烈的疼痛。
至少95%的急性胆囊炎病人伴有结石,少数情况下,细菌感染可引起炎症。
没有结石的急性胆囊炎是一种严重疾病,易发生在创伤、手术、骨折、广泛感染(败血症)和一些严重疾病(特别是一些长期接受静脉营养的病人)之后。这些病人通常在出现突然的、剧烈的疼痛前没有胆囊疾病的记录。一般而言,病情非常严重,能导致胆囊坏死或穿孔。需立即行外科手术切除胆囊。
慢性胆囊炎
慢性胆囊炎是胆囊长时期的炎症,表现为反复发作的尖锐腹痛。
损伤的胆囊壁厚,收缩,变小,胆囊壁大部分由纤维成分构成,胆囊内壁出现溃疡瘢痕,胆囊内含有胆汁液,后者常常阻塞胆囊颈管。这种情况一般由结石引起的急性胆囊炎反复发作引起损害与修复交替进行所造成。
胆囊炎的处理—蒲草清胆方,清热解毒,凉血止痛,消痈散结,利胆消炎。

胆管肿瘤

除胆石外,癌症是胆管梗阻最常见的原因 。大多数癌症起源于胰腺头部,而胆总管穿行其中,其次是起源于位于胆总管和胰腺管联接部位胆管本身,胆囊或肝内胆管。相当少见的情况下,胆管由身体其他部位转移而来的肿瘤压迫导致梗阻,或者被因淋巴肉瘤而肿大的淋巴结压迫引起,胆管的良性肿瘤也可引起梗阻。

影像学应用

探讨组织谐波成像对胆囊病变的诊断价值。方法 对比分析68例胆囊病变的基波成像和组织谐波成像结果。结果 用组织谐波显像观察胆囊病变时图像显示清晰,分辨力优于基波显像,特别是对胆囊小息肉的二维显示尤其清晰。结论 组织谐波显像能明显改善二维图像质量,提高诊断的阳性率及准确率。
用组织谐波成像技术对68例常规基波成像显示欠满意的胆囊病变进行超声对比观察,旨在探讨组织谐波成像在胆囊病变中的应用价值。
胆囊在人体的位置 胆囊在人体的位置
1 资料与方法
1.1 一般资料 胆囊病变68例患者因常规基波显像(FI)不满意而选用组织谐波成像(THI),结果63例经手术证实。仪器采用GEVV7及ALOˉKA5500超声诊断仪,腹部变频探头。
1.2 方法 患者平卧或左侧卧位,首先常规用基波显像观察胆囊,不满意者改用组织谐波显像观察,仪器的其它条件及切面均保持一致,观察后对比分析,并追踪观察,已行手术的与手术结果对照。
2 结果
68例患者中基波成像显示胆囊腔内结石25例,可疑7例;胆囊可疑壁内结石3例;胆囊息肉25例,可疑3例;胆囊占位4例,可疑1例。所有观察的患者胆囊壁均显示毛糙,囊壁及壁内病灶显示欠清晰。11例胆囊底部出现伪像,致胆囊底部息肉及壁内结石显示不清晰,改用谐波成像后同部位同切面观察以上病例,胆囊底部伪像消失,可疑病灶二维图像显示清晰,明确查出胆囊腔内结石32例,壁内结石3例,胆囊息肉27例34息肉,胆囊占位5例。排除1例可疑胆囊底部息肉患者。以上病例中5例壁间结石患者追踪观察超声诊断结果一致。63例患者术后追踪与手术结果相符。
3 讨论
组织谐波显像是新开发的新的超声诊断技术,是应用超宽频探头,发射低频基波,选择性接收并放大组织通过非线性作用产生的二倍于基波的谐波成像,达到提高信噪比,改善超声分辨力,提高图像质量和诊断准确性的目的。常规基波显像易受腹壁含气组织的干扰,易产生傍辨和混响伪像,影响超声诊断的准确性 。应用组织谐波成像在观察胆囊病变时基本消除了胆囊前壁多次反射和切面厚度效应伪像,清晰显示结石、息肉及弥漫性胆囊壁增厚和胆泥、占位等,小胆石后方清晰锐利的声影使之易与息肉鉴别据本组病例观察分析:胆囊病变绝大部分在基波状态下可以基本明确超声诊断,本组54例,占79%;另14例占21%的患者在基波状态下显示不清晰后而改用谐波成像观察,伪像消失,显示清晰,特别是胆囊底部和胆囊前壁病变者效果更加,肥胖者尤为明显。实践证明:组织谐波成像简便实用,只要仪器有此功能,按下或旋转此功能键即可进入谐波状态,对基波显示不清晰的病变,能明显改善二维图像质量,提高分辨率及诊断的阳性率和准确率。所以组织谐波成像将会有广阔的应用前景 。

胆胃同时治疗

在人体内胃和胆是相连的,胆是为胃服务的,当胃里有需要用胆汁分解的物质时(油,高蛋白等),胆就分泌胆汁,分泌出的胆汁流进胃里参与胃的消化工作,所以胆的活动是受胃的引导,如果胃
胆固醇结石在胆囊内沉积 胆固醇结石在胆囊内沉积
不好,胆汁的分泌就会受到影响。反过来,胆汁分泌的不正常也会影响胃的消化,时间久了自然会产生不适症状。
切除胆囊会影响消化功能吗?
胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?
其实,这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。有少数人,由于胆囊的胚胎发育异常,生下来就没有胆囊,但他们照样过着与正常人一样的生活。做了胆囊切除术,病人原来的症状随即消失,虽然失去了胆囊浓缩和贮存胆汁的功能,但对病人的消化和吸收功能并无较大影响。
科学实验研究表明,胆囊切除后病人的消化吸收功能与正常人相比,差别不大。胆固醇结石的病人在切除胆囊后,胆汁中胆汁酸的含量会慢慢增加,这样就能使手术前的过饱和胆汁逐步变成正常胆汁。因此,只要在切除胆囊时已将胆管结石完全取出,胆固醇结石就不会再复发。所以,胆囊切除后,对身体健康和消化吸收不会带来不利影响,没有必要担心顾虑。
再者,胆囊切除后,胆管壁会增厚,胆管的粘液腺会增多,胆管经常将胆汁排入十二指肠,以补偿因失去胆囊储存浓缩胆汁功能,同时也不致于影响脂肪的消化和吸收,所以,手术后不必忌食荤油。如果人体摄入脂肪过少,对身体并无益处,反而对人体健康不利。当然,手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程,动物脂肪和鸡蛋的摄入量不宜太多,食物中脂肪含量也应逐渐增加,使身体有一个逐渐适应过程。

胆囊切除后果

切除胆囊后,胆总管会出现代偿性扩张 。如此功能丧失,将出现类似胆绞痛和不适感。切除人的胆囊后果表现为:①厌食脂肪性食物,由于没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠,肠内的胆汁酸量达不到临界微胶粒浓度(见吸收),所以摄入较多脂肪时,将出现脂肪消化不良,从而引起厌食脂肪性食物;②胆汁酸池减少,胆汁酸的肠肝循环次数增加,结果肠内胆汁酸量下降不致过多;③胆汁内次级胆汁酸含量增多,这是由于切除胆囊后,初级胆汁酸进入肠腔的量增多,肠内细菌作用所产生的次级胆汁酸量也增多并被吸收再进入胆汁的缘故;④胆汁中胆固醇减少,胆固醇由饱和变成不饱和状态,这对于防止胆固醇结石再生成是有利的。
胆道术后应作哪些处理
(1)术后体位:除休克病人以外,胆道术后的病人均应采取半卧位,既有利于小网膜囊孔附近的腹腔引流,又有利于病人呼吸;对预防术后并发症有意义。
(2)术后禁食:禁食至术后3天肠蠕动恢复时为止。肛门有排气后即可进流食。如系胆肠内引流手术,则依据病情禁食时间亦可适当延长。
(3)静脉补液:一般成人每天补液总量可按3000ml左右计算,外加胃肠减压的吸引量及胆汁引流量。如有高热,液体总量还需适当增加。
(4)维持血压平稳:施行广泛的肝胆管手术时,术后的引流渗出较多,应注意避免发生循环血容量不足。在重度梗阻性黄疸的病人,脉率慢,故脉率对低血容量的反应不如无黄疸的
胆囊空肠y形吻合术 胆囊空肠y形吻合术
病人那样灵敏。
(5)保持足够的尿量:保持尿量在有梗阻性黄疸的病人特别重要,尿量一般应保持在每小时60ml左右,若尿量不足,可使用甘露醇溶液,当液体量已补充足够量后,亦可给予速尿10~20mg。避免当病人因低血容量少尿时大量用速尿维持尿量。
(6)全身使用广谱抗生素胆道感染厌氧菌感染常见,手术后抗生素宜与灭滴灵联用。胆道感染时的厌氧菌多为类杆菌属的细菌。
(7)对于复杂的大的肝胆管手术,术后每天可用地塞米松5~10mg,3天内停用。
(8)营养支持:对手术后1周以上不能进食的病人,可行深静脉补充营养,最常用的是经锁骨下静脉置管至上腔静脉。手术时亦可作穿刺肠造瘘,以补充营养。
(9)腹腔引流的管理:小网膜囊孔附近的烟卷或胶管引流,术后如无大量胆汁样渗出液流出,可在2~3天后拔除。
(10)各种胆道引流管的管理:对胆道引流管宜妥加保护,以防移位、脱出或更严重的并发症,特别是在高位胆管狭窄修复手术后的病人,过早的支撑引流管脱出,可导致手术的失败。
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