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内脏是指在体腔内,借管道直接或间接与外界相通的器官的总称。主要包括人体胸腹部内脏器官的分布:肝脏、胆囊、胃、肾、小肠、脾、直肠、十二指肠、胰、输尿管、卵巢、膀胱、子宫。

分类

主要的内脏有:
消化系统的胃、
呼吸系统的肺。
内脏

内脏

泌尿系统的脏、膀胱
生殖系统的卵巢、子宫。(注意:心脏不属于内脏,要有管道与外接相通的才属于内脏。脾脏也不属内脏,它是全身最大的淋巴器官,没有内脏的呼吸消化泌尿生殖的功能。)

范畴

内脏在形态与发生上,与胸膜腹膜会阴关系密切,三者也均属内脏学范畴。

类别

内脏器官的形态不尽相同,按其构造可中空性器官和实质性器官。

部位

内脏主要集中于盆腔内,可按人为划分的标志线及分区进行定位观察。

损伤

概述
内脏损伤,是指内脏各个部分受到损伤,主要包括:气管损伤、气胸、心脏损伤、胃部损伤、肝脏损伤、胆囊穿孔、脾脏损伤、肠道穿孔、肾脏损伤、膀胱损伤。
内脏

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气管损伤

【概述】
气管的解剖位置较特殊,针灸不易造成损伤。气管由软骨、平滑肌纤维和结缔组织所组成,即使刺中,一般也不致引起严重后果。但是,操作不当,亦可误伤。特别是如同时伤及周围的血管、神经等,则可极大地抑制呼吸功能,甚至造成窒息死亡。
【损伤原因】
气管损伤的原因大致有下列二种:
一、穴位原因:由于气管的极大部分为胸骨所遮掩,直接能造成针刺损伤的穴位不多。其中,最易发生事故的是天突穴。天突穴位于胸骨上窝凹陷正中(胸骨柄中点上1寸),其左右为胸锁乳突肌,深层为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。皮下稍深处有颈静脉弓,再深为甲状腺下静脉,深部为气管。向下在胸骨柄后方有左无名静脉、主动脉弓无名动脉和左颈动脉。表明天突穴不仅直接与气管有关,周围
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的血管也十分丰富,且不少是重要血管,稍不谨慎,即易造成事故。另外,扶突穴针刺不当也极易伤及气管或喉腔。
二、操作原因:主要是指天突穴而言。对此,古人早有教训:“天突穴,其下针直横下,不得低(抵)手,即五脏之气伤人”(《铜人腧穴针灸图经·卷四》)。
一、针刺方向错误及刺之过深。气管在胸骨上窝处肌层覆盖较浅,直刺过深即可损伤;向左右深刺,易伤及肺组织,尤其是肺气肿病人,更易并发气胸;沿胸骨柄后缘向下平刺深刺,往往误伤主动脉或无名动脉,造成大出血。目前,有些人主张,针天突时先平刺五分,针尖向喉管刺进约1~2分,针柄竖起针尖斜向下方刺入。实践证明,此法也不准确,常可导致喉痉挛。
二、手法过重。大幅度地重提猛插,动作粗暴,往往可导致气管及周围组织多处损伤。
三、留针过程中,患者剧烈咳嗽或反复作吞咽等动作,可致肌肉猛烈收缩,
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改变针尖的方向和深度而损及气管。
【临床表现】
因损伤的程度和范围不同,其证候不一。
一、轻症:多系单纯伤及气管所致。咳嗽胸痛、气急,咳吐带血丝的痰液等。亦可因刺伤喉腔,出现憋气,声音嘶哑、皮下气肿等症。
二、重症:严重伤及气管和周围的血管、神经等组织。涌吐血痰,剧烈咳嗽,呼吸困难,面色苍白,肢冷汗出,全身痉挛,意识不清。如不及时抢救,甚至窒息死亡。
【预防方法】
关键是把握好选穴和操作。
一、选穴:天突穴穴位标志较明确,但须定准,否则将影响操作。其次,对不合作者(如婴儿、畏针者及精神病患者等),或咳嗽,特别是阵发性剧咳者,应暂缓选天突等穴,可改选附近的璇玑、膻中诸穴,或背部腧穴及远道取穴等。
二、操作:据作者和多数医家经验,天突穴进针以弯刺法较为安全,其方法为:先与水平成15°交角平刺,破皮后缓缓送针,至针尖如觉抵触硬物,即为气管。略退0.1~0.2寸,改向下横刺,在胸骨柄后缘和气管前缘之间,慢慢进针。为把握进针方向,可用押手(左手)扶住针体,约刺入1~1.5寸,如得气感不明显,可作小幅度提插捻转,动作宜轻柔,直至有满意针感。如送针过程中,针
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尖触有坚韧感的组织,且患者感到疼痛;或者留针时,针尾出现有节奏的搏动,都表明已碰到血管,宜将针略略外退至上述现象消失。
留针期间,嘱患者少作吞咽动作,如突然出现咳嗽,应急将针退至皮下,待咳嗽平息,再按上法刺入,如咳嗽不止,宜去针另择穴位。
穴位注射时,宜采用5号齿科针头,与水平成45°角刺入,缓缓送针至针尖抵及气管,略退0.1~0.2寸后,注入药物,为了避免注射针头误刺入气管,注射药液前,应先回抽一下,看是否有空气抽入,再予略注数滴,观察是否发生咳嗽等现象。因该穴肌层较薄,注入剂量不宜过大,刺激性过强的药物要避免应用,如必须使用时也应加以稀释。
其它如扶突穴等,虽操作上与一般穴位相同,但不宜深刺,所应注意的事项和天突穴相同。
【处理方法】
一、轻度损伤:一般不须特殊处理,可给予适量镇痉止咳药物,配用抗生素以防感染。如出血较多者,辅以止血剂。
二、重度损伤:损伤较重或多处刺伤,特别是伴有周围血管、神经或肺组织损伤,出现呼吸困难及各种并发症时,宜急速转外科处理。对其中呼吸严重困难及分泌物无法排除者,更要考虑作气管切开术。

心脏损伤

【概述】
内脏损伤中,针刺损及心脏是后果最为严重的一种。《素问·诊要经终论》有
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“中心者,环死”之说,环死,指一日内死亡。现代国内有关针刺意外伤及心脏在报道首见于1954年[1],迄今已报道6例,其中5例死亡。国外,无论欧美及日本,均有此类事故发生。特别是日本,还不属罕见。针刺误伤心脏,其发生率虽然并不高,但预后极为不良,故针灸工作者决不可掉以轻心。
【损伤原因】
由于心脏表面光滑,质地坚韧,又处于搏动状态,一般不易伤及。针灸疗法中,刺伤心脏的原因大致有以下几种:
一、穴位原因:心脏位置在第二肋至第八肋之间,呈前后略扁的圆锥体,左起左腋中线,右至右锁骨中线。在此体表投影区城内,除前面有胸骨和肋软骨保护,后面有脊柱、食道等,不易受针刺直接损伤外,其余部位的穴位,如刺之不当,均有可能伤及心脏。
(一)、较易导致心脏损伤的部位:双侧的神封步廊灵墟,左侧之膺窗、乳根等。鸠尾穴,亦是易于发生事故的穴位。一般而言,以胸部的穴位多见,这是因为心脏前面膨隆,距皮肤表面较近,成人仅约4cm左右。
(二)、可能导致损伤的穴位:双侧之心俞、督俞、膈俞及左侧之期门、言
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意言喜、膈关等。背部体表距心脏较远,中间又隔肺脏,只有针刺较深时才有可发生,且往往同时损伤肺和心。
二、病理原因:当心脏本身有病时,针刺造成损伤的可能性将大为增加。心脏肥大或心包积液,可使刺道变短,同时在体表投影面积增大,而致可能造成损伤的穴位数目增加。心肌炎,由于心肌出现炎症、变性及坏死等,组织结构常变得非常松弛,这样,针尖便极易损害心肌组织。心包炎,尤其是缩窄性心包炎,心脏脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳,表面变得异常粗糙,致使毫针容易刺中。
三、操作原因:(一)、手法不当:1.针刺过深,方向错误。前胸胸壁较薄,离心脏近,深刺则易误中。或在针刺时,押手过重,刺道变短,即使刺得不深,也会造成损伤。有以仅用1.5cm长之毫针,导致右心室破裂死亡者。针刺方向错误,可使得非心脏投影区域内的穴位,如鸠尾等穴内施针时,也会伤及心脏。2.留针时间过长,一旦针刺损伤心脏,由于心脏不断作自主性收缩与舒张,随着时间的推移,往往会促使心壁裂口不断增大,而发生机械性心脏破裂
(二)、穴内埋针:此系指毫针刺入穴位,因不慎折断于内;或因有意剪断针尾,埋藏于穴内,后者以日本多见。埋针可在体内游走而损伤心脏。这种情况,可发生在埋针后不久,也可隔十数年后出现。往往与埋针部位是否靠近心脏或活动度大小有关。
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四、间接原因:比较少见。多发生于有严重心血管疾患的初诊病人,因不了解针灸疗法,过度的紧张、恐惧,导致心脏损伤。如日本一例老年病人,在针刺治疗其胃疾患过程中,突然死亡。剖检证实,为处于动脉硬化状态的主动脉弓破裂,造成心包积血之故。
【临床表现】
针刺损伤心脏,一为刺伤心脏上的主要血管,一为直接刺破心壁。可引起两类病理变化:一类为大出血,不仅易造成出血休克,还因针刺所致的心包裂口较小,心包内积血不易排出,压迫心脏,产生心包填塞现象。如针刺伤及冠状动脉,更可导致心肌缺血和心力衰竭。另一类为心功能损害,多由于刺伤心脏功能结构,致心律失常,心排血量降低,肺水肿,心力衰竭。
主要症状 于针刺损伤后即刻或不久,出现心前区剧烈疼痛,高度气急,紫绀,短暂性昏厥,昏厥发作时可出现四肢抽搐、呼吸暂停等,以至发生休克,甚则心脏骤停。如心包填塞,表现为面色苍白,气急如窒,烦躁不安,脉搏细弱,心音遥远而轻微。X线检查示:心影增大,心包饱满,心搏微弱。
如心功能损害,则见严重心律失常,心悸、胸闷,以至心力衰竭。若为肌肉内断针所致,患者可突然出现心剧痛证候,并迅速进入休克状态。因往往无先兆,且一时查不到原因,容易误诊,须特别引起医者注意。
【预防方法】
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一、掌握心脏投影区城穴位分布:不仅要熟悉正常情况下,而且应了解心脏病变时所涉及的穴位。在选择投影区穴位时,宜谨慎精当。
二、严格控制针刺深度和方向:尽管心脏距胸背都有一定距离,但针刺胸背部投影区穴位均应按常规深度,否则易出现事故。还应注意针刺方向,胸部穴,向肋骨缘刺或直刺;背部穴,向脊柱侧斜刺(具体深度及刺法可参考“气胸”节)。鸠尾穴,可因不同的方向和深度而分别损伤心脏和肝脏,刺该穴时,宜针尖略向下直刺,深度不宜超过1寸,以不刺穿腹膜为准,进针时,送针宜慢,手法轻柔,为预防事故发生,必须杜绝隔衣进针。
如一例19岁女性,系精神分裂症患者。在针刺鸠尾穴时,取2寸针在剑突下半寸垂直进针后,再向胸骨正中线平刺1寸,用G6802型治疗仪通电,连接曲池和鸠尾针柄,见鸠尾针跳动明显。数分钟后病人忽尖叫一声,头后仰,眼上翻,呕吐。迅即拔针,见患者口唇已紫绀,呼吸心跳均已停止。经开胸按摩心脏,心跳呼吸先后恢复,但仍持续昏迷。终因肺部严重感染而死亡[2]。
三、密切注意留针情况:胸背部穴位,留针时间不宜过长,一般不要超
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出15min,操作时,不可猛提重插,以捻转为主,配合小幅度提插。留针期间,嘱患者保持原有体位,不可随意变更,呼吸节律宜平稳匀称,如有咳嗽、打喷嚏等,应退针至皮下。一旦见到针尾出现节律摆动,或者针体有与脉搏或呼吸运动相应之往返性刮擦时,则示针尖已和心脏相触,应急速退针
为了避免损伤心脏或其它事故发生,不要采用穴内断针或埋针法,国内现行的揿针式埋针法,也要慎用。更应防止穴位折针
【处理方法】
凡出现心脏损伤的临床症状,立即去针,并急送内科抢救。包括绝对卧床,镇静,吸氧,应用强心剂利尿药物,限止水分摄入等,防止心力衰竭。如发生休克,宜抗休克处理。如损伤较重,心脏发生破裂,出血不止,则应马上转送外科,必要时行开胸手术,缝补损伤之心壁清除心包内积血。
心脏损伤,必须争分夺秒,不可延误。有一28岁男性患者,因左胸针刺(按:原文未注明具体穴名)后2h感到胸闷、心慌、全身不适,当时未作任何处理。直至针后10h,患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷。测血压为9.3/5.4kpa(70/40mmHg),脉搏已达136次/min,才送医院治疗。结果,急诊入院时心跳已经停止。开胸后,见心包极度膨胀,内有积血约700ml,左心室前壁有3处喷血小洞,经抢救无效而死亡。丧失了救治时机[1]。
总之,心脏损伤,势急病重,要求医者不得延误,果断决定,火速处置。

胃部损伤

【概述】
胃属于腹部的空腔器管。一般而言,腹部脏器,特别如胃肠招致针刺损伤的机会要少一些。这是由于腹壁肌层较厚,有皮下脂肪、腹肌等。而胃肠等肌性器官本身又有一定收缩能力,当
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纤细的毫针刺入腹腔时。脏器受到刺激后,会主动收缩,通过蠕动而退让,加之表面光滑,不易刺中,即使较小的刺伤,也可因肌肉收缩而弥合,从而为表现出临床症状。
但是,针刺不当也可以引起胃部的严重损伤,甚至导致胃穿孔腹膜炎。所以,决不可盲目地根据古人“腹如井”的说法,一味深刺,以免造成不良后果。国内关于针刺意外损伤及胃的首次报道见于上世纪五十年代初,当时的南京华东军区医院外科,从1949年6月至1950年10月间,共收治40例腹部穿刺伤的病例,其中因针刺造成损伤的有4例[1]。之后,临床上陆续有一些报道。这些病例,多为外科手术所证实。如有2例腹痛患者,均经针刺腹部穴位(穴名不详)后病情加重求诊。结果发现,其中有1例因针刺不慎导致胄穿孔性腹膜炎,手术时发现胃有4处穿孔;另1例幽门梗阻性腹膜炎,手术时见有渗出、充血、水肿,前壁与大网膜粘连、幽门梗阻等,认为均与针刺伤有关[2]。
值得一提的是,临床上尚有报道针刺导致间接胃穿孔。这种上往往发生在胃部有溃疡等病变的患者,属于间接针灸意外事故。尽管有关报道不多,确切原因也不很清楚,但应引起重视。
【损伤原因】
一、穴位原因:鉴于每个人胃的形状和位置不尽相同,在不同的生理病理状态下,如饱食或胃下垂时,有较大的变化,所以,其体表的投影难以固定。
较易导致损伤的穴位:上脘中脘建里下脘;左侧的承满、梁门、关门等。
如中脘穴,可由于从肌肉深层经腹白线入腹膜腔,正对胃小弯中部。
另外,足三里穴针刺不当可引起间接性损伤。
二、病理原因:当胃扩张时,胃和十二指肠体积显著增大,胃壁变
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薄,内压增高,此时针刺腹部穴位,操作不当就有发生胃穿孔、破裂的危险。在慢性胃炎、溃疡或肿瘤的情况下,由于组织结构发生病理变化,针刺亦易造成损伤。同时,也能引起间接损伤。
三、操作原因:
一、针体过粗,刺之过深:临床所见,用芒针(一种特制的长针)治疗肠胃病时,发生刺伤胃的事故较多,往往不仅伤及胃的浆膜层、肌层,且可贯穿整个胃壁。
二、手法过重,大幅度的提插捻转,常常使损伤加重,穿孔部增大及多处穿孔。有一例针刺导致的胃穿孔性腹膜炎,术中发现胃部竟有四处针孔。
【临床表现】
因针刺损伤程度和原有病变情况的不同,可分轻重二症。
一、轻症:一般为针刺损伤轻、穿孔小,而胃本身无器质性病变者。由于胃粘膜较厚且可移动,粘膜能自穿孔处突出,堵住孔口,使胃部内容物不能流入腹腔,即使感染也容易局限化。故在穿孔小,尤其在空腹情况下,腹膜刺激征和全身证状多不明显,仅出现腹部疼痛不适,局部有压痛、恶心、纳差等轻症。
二、重症:胃裂口较大,特别在胃扩张或饱食时损伤,胃内容物大量流出,引起强烈的腹膜刺激症状。加之胃部的血运较为丰富,穿孔时往往伴有出血。包括:剧烈的腹痛、呕吐,呕吐物含血液,腹部压痛明显,腹肌强直(尤以上腹部显著),肠蠕动音消失,肝浊音界消失。严重者,易发生休克。X线检查:膈肌下可积气。实验检查:白细胞计数升高(15,000~20,000/mm3)。
【预防方法】
一、掌握针刺深度:在胃部投影区的穴位针刺时,要掌握好针刺的深度,首先须体会不同肌肉层次的手感和反应。以胃区任脉线上穴位为例,局部解剖结构为:皮肤,皮下,腹浅筋膜,腹白线(此层主要在任脉线上,组织比较致密,血管神经分布很少),腹横筋膜,腹膜外脂肪层(脐以上此层不甚显著)和腹膜壁层。针刺深度应限制在腹膜壁层以上的各组织之中,此时即使未出现针感或针感不
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强,也只应在腹壁各层间缓慢提插捻转,或停针候气后,再行操作。根据我们体会,腹部针感特点是:当针尖入肌层后,即有沉重之感,略加操作,便现酸胀,如深刺至腹膜壁层,患者即感疼痛,呈向外放射样刺痛。医者手感,如针尖触及一坚韧之膜,不宜再深刺,可轻轻作小幅度提插,略略将针退出0.1寸左右。
二、选择适当针具:在应用普通毫针能奏效的疾病,尽量不要选用芒针或粗针,特别是芒针,针身细而长,如果技术不熟悉,或者病人移动体位,不仅易刺伤胃,且容易发生弯针、滞针以至折针。临床上以28号2寸毫针为宜,过细则不易刺入。
三、保持一定体位:针刺腹部腧穴,以取仰卧位较好, 不仅患者能放松腹肌,保持体位,医者亦便于施针,体会针刺深度和感应,正如《针灸大成》所云:“凡针腹上穴,令患人仰卧,使五脏垂直,以免刺患”。
四、谨慎选穴操作:在饮食后(尤其是饱餐后)或急性胃扩张等情况下,尽量少选或不选腹部穴位,对必须选择的穴位,应严格遵守操作常规。在治疗胃溃疡、胃炎等疾病时,腹部穴的针刺手法不可过猛。
【处理方法】
损伤轻,穿孔小,全身情况良好者,可令其卧床休息,注意饮食,必要时针刺足三里、上巨虚等穴,或内服舒肝理气、清热解毒的中药。如因穿孔渗出少量内容物,引起局限性感染者,则根据证候情况,采取禁食、胃肠减压、输液,并据感染程度给予抗菌素。
穿孔大,内容物渗出多,症状明显及全身情况差者,应及早转外科进行手术治疗。包括探查腹腔,对损伤的血管进行结扎和缝合裂口及其他措施等。

肝脏损伤

【概述】
关于针刺不当损伤肝脏,早在《素问·刺禁论》就有“刺中肝,五日死,其动为语”之说。现代临床上,以同时刺伤肝脏和其它内脏的报道较多,单纯伤及肝脏的事故少见。有的针灸书籍,如上海中医学院所编《针灸学》(1974年版)亦曾提及此类损伤。由于肝脏损伤后,常伴严重出血性休克,并因胆汁漏入腹腔而可引起胆汁性腹膜炎继发性感染,如进行不准确处理,后果严重,故希对此充分重视。
【损伤原因】
肝脏位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保护,不容易伤及。毫针刺伤肝脏,与下列原因有关。
一、穴位原因:肝脏是人体中最大的实质器官,左右径为25cm。大部分在右上腹部,小部分超越正中线而达左上腹。上界在右锁骨中线平第五肋上缘,下界齐右肋缘,肝脏右叶下缘在上腹中线可达剑突与脐连线的中点。
较易导致肝脏损伤的穴位:鸠尾、巨阙、上脘、右侧期门、日月、章门等。
二、病理原因:肝脏可因感染或非感染性原因发生肿大,随着肿大程度的增加,其涉及的体表穴位即可增多,针刺中脘、下脘及附近的肾经、胃经的穴位,都有可能伤及。同时肝脏组织比较脆弱,病变时,肝细胞变性,表面粗糙,更易被损伤。特别是肝硬化,由于肝细胞变性、坏死、新生,并伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,针刺不当,特别手法较重时,很可能发生破裂。
三、操作原因:上述穴位,针刺过深或方向错误,手法过重,反复提插等,均可伤及。特别是,临床上常有误将因病变而硬化的肝脏当作“痞块”,采取粗针提捣以活血散结等,更易带来严重后果。
【临床表现】
轻症:系指损伤较轻、较单一者。此时肝脏出血往往不多,血肿局限于肝脏被膜之下,多无明显的腹膜刺激症状。表现为肝脏胀痛,或有压痛,胀痛可向背部放散,触诊肝脏可有肿大。
重症:损伤较重或多处损伤者,可引起局部组织细胞坏死,甚至肝脏破裂,胆汁溢出及较大量的出血。血液和胆汁流入腹腔,刺激腹膜,出现剧烈的腹痛和右侧腹肌紧张,压痛和反跳痛;刺激膈肌,则有呃逆和右肩牵涉痛。重者呼吸困难,口唇苍白,口渴恶心,烦躁不安,而进入休克状态。叩诊:右腹有浊音和移动性浊音
X线检查:显示肝阴影扩大、膈肌升高。实验室检查:红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积,都提示进行性贫血。证情复杂时,可采用腹腔穿刺,甚至剖腹探查来加以确诊。
【预防方法】
肝脏位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保护,不容易伤及。毫针刺伤肝脏,与下列原因有关。
一、穴位原因:肝脏是人体中最大的实质器官,左右径为25cm。大部分在右上腹部,小部分超越正中线而达左上腹。上界在右锁骨中线平第五肋上缘,下界齐右肋缘,肝脏右叶下缘在上腹中线可达剑突与脐连线的中点。
较易导致肝脏损伤的穴位:鸠尾、巨阙、上脘、右侧期门、日月、章门等。
二、病理原因:肝脏可因感染或非感染性原因发生肿大,随着肿大程度的增加,其涉及的体表穴位即可增多,针刺中脘、下脘及附近的肾经、胃经的穴位,都有可能伤及。同时肝脏组织比较脆弱,病变时,肝细胞变性,表面粗糙,更易被损伤。特别是肝硬化,由于肝细胞变性、坏死、新生,并伴有弥漫性炎症及结缔组织增生,针刺不当,特别手法较重时,很可能发生破裂。
三、操作原因:上述穴位,针刺过深或方向错误,手法过重,反复提插等,均可伤及。特别是,临床上常有误将因病变而硬化的肝脏当作“痞块”,采取粗针提捣以活血散结等,更易带来严重后果。
【处理方法】
一、轻症:采用保守疗法,病人应静卧休息,适当应用止血剂和止痛剂,配合保护肝脏的药物,控制饮食,必要时用抗生素。但应严密观察,如肝脏持续增大或出现进行性贫血,则应转院进一步检查。
二、重症:须立即转外科,如并发休克,宜先进行抗休克治疗,出血猛烈者,可快速输血及止血。待休克好转后,再予以手术治疗,包括切除坏死的肝脏组织,清除腹腔内血块和胆汁,修补缝合伤口,充分止血和可靠的引流。
肝脏损伤的预后与损伤程度和及时准确的治疗的密切有关,故一旦为针刺伤及,必须迅速判断症状的轻重,给予有效的救治。

胆囊穿孔

【概述】
针刺不当,伤及胆腑的文献记载亦首见于《黄帝内经》,指出:“刺中胆,一日半死,其动为呕”(《素问·刺禁论》)。现代国内最早见于1959年[1],迄今共已公开报道10余例。有统计约占针刺意外损伤的1.3%。尽管胆囊所在部位较深,体积较小,表面圆滑而有一定张力,以及前有肝脏等脏器的覆盖保护等。但上述资料表明无论古今,此类事故绝非少见,值得针灸工作者警惕。
由于针刺损伤胆囊后,多可引起急腹症,如处理不及时,容易导致严重后果,故尽量避免事故的发生,或者当事故出现之后,及早加以处置,有着十分重要的意义。
【损伤原因】
一般而言,针刺不易伤及胆囊,这是因为胆囊所在部位较深,体积较小,表面光滑而有一定张力以及前有肝脏等脏器覆盖等。造成刺伤胆囊的原因约有下列几个:
一、穴位原因:正常胆囊,其形如梨,长约7~9cm,宽2.5~3.5cm。其体表投影位置一般在右侧腹直肌外缘和第九肋软骨交叉处。胆囊的腹膜包裹是不完全的,仅腹面和两侧面由肝包膜反折加以遮盖,其囊底暴露于上述交叉处。
较易导致胆囊损伤的穴位:右侧期门、日月、不容、承满以及上脘、鸠尾等。
二、病理原因:胆道梗阻或胆囊本身所存在的疾病(如结石、炎症、异物、肿瘤等),可引起胆囊内胆汁充盈,不仅可使其体积增大,而且常能使胆囊表面粗糙,缺乏相应的弹性和张力,容易招致针刺破损囊壁。同时,肿大的胆囊,其囊内压力明显增加,一旦刺破后,即可促使胆汁外流,穿孔处不易闭合,从而加重和促进炎症漫延。
其次,肝脏肿大可使胆囊位置下移,胆囊本身病变肿大,都会造成体表投影位置变化,使涉及的穴位增多,如有报道针刺梁门穴导致胆囊体部贯穿性穿孔。
三、操作原因:针刺过深,特别是对胆囊肿大的病人来说,是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉,反复的提插捣动,不仅可以刺伤胆囊,还能导致囊壁多处穿孔。选用毫针过粗过长,也会增加胆囊穿孔机会。针刺方向错误,也是原因之一,往往在非胆囊投影区针刺,由于针刺方向不正确而刺破胆囊。
【临床表现】
针刺误伤胆囊,以胆囊穿孔多见。其损伤部位,常见于胆囊底部,亦有刺破胆囊体部;可以是贯通损伤,也可只伤一侧囊壁。胆汁外流引起不同程度的腹膜炎症状。根据患者的体质,胆囊是否有病变、穿孔的大小,胆汁外流程度,临床上分胆囊周围炎、局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎数种,程度上有轻重之别。
一、轻症:可有右上腹痛,并有压痛,可伴恶心、呕吐等。有的在24~26h内不出现症状,故要注意观察。
二、重症:多于针刺后出现症状。表现为右上腹剧烈疼痛,呈持续性并逐渐扩散至全腹,有显著触痛(以右肋下最明显),反跳痛和肌紧张。恶心、呕吐,全身可呈发热、脉速、呼吸浅快等中毒症状。特别是由于胆汁溢入腹腔,强烈刺激腹膜,渗出大量液体,降低循环血量,而易出现低血量休克腹腔穿刺,多可抽出淡黄色胆液 ,有助于诊断:白细胞计数上升至1500/mm3以上,中性粒细胞增高。
【预防方法】
一、慎重选穴:针前应了解有无胆囊及肝病史,检查右上腹部,如触及肿大的胆囊,最好不在此范围取穴。如为肝脏肿大,更应了解胆囊的具体位置。凡遇此类情况,对经验不足者来说,以远道取穴或左病右取为宜。
二、注意操作:局部取穴,即使是在肝胆正常的情况下也应轻刺浅刺,不可刺破腹膜。期门、日月等穴,临床上不易得气。我们的体会是,针尖可稍偏向肋骨缘,斜刺至触及骨面,再提插捻转,往往会出现满意的针感,但切忌大幅度乱捣乱插。如为胆囊肿大者,取用局部穴位时,宜选30号毫针,留针时间不可过长(一般为10~15min),并嘱患者保持原来体位,不要随意变动。取针后,可令其在诊室休息30min,以观察有无不良反应。
【处理方法】
根据针刺情况、临床证候、炎症范围及全身状态而采取不同治疗方法。
一、轻症:全身状况好,原无胆囊病变者,可采取保守疗法,卧术休息,并应用利气止痛,清热解毒的中药或消炎止痛的西药,必要时,禁食及胃肠减压,以及体液疗法,补充足够的水、糖、电解质及维生素等。
二、重症:一般情况差,全身中毒症状较重,或用非手术疗法不见好转者,均应不失时机转外科施行手术。轻者作缝合修补,严重者则须作胆囊切除。

脾脏损伤

【概述】
脾脏是腹部内脏中最易受损伤的器官。《素问·刺禁论》指出:“刺中脾,十日死,其动为吞”。针刺意外损伤脾脏的报道首见于1957年[1]。尽管处于正常位置的脾脏其体表投影区域内无经穴分布,但因针刺不当损伤脾脏,造成脾脏破裂出血的报道,并不罕见。
【损伤原因】
一、病理原因:这是针刺误伤脾脏的主要原因。成人正常的脾脏约掌心大,外形似蚕豆。位于左季肋深处,被九、十、十一肋所遮盖。脾周围的腹膜皱襞与附近脏器相连,形成各条韧带,对脾脏起支持和固定作用。由于脾脏在体表投影区无经穴分布,其位置较固定,又为肋骨保护,故在通常情况下,针刺不可能伤及。但脾脏常因某种疾病如疟疾、黑热病血吸虫病等而发生肿大,当脾脏体积增大时,向上伸展,抬高膈肌,向下可伸入左上腹。巨大的脾脏有时能达左髂部,甚至进入右腹腔。此类病变脾脏,游动程度低于正常,而脆度明显增加。这时,不仅其邻近的穴位,如左侧的章门京门、腹哀以及胃上穴等,在针刺时穴可导致损伤,而且涉及到更多的其它腹部穴。且由于肿大的脾脏压迫腹壁,使刺道明显缩短,针刺损伤的机会相应增高。另外,有些医生在不了解病情的情况下,盲目行腹部深刺,治疗“痞块”,也是导致脾脏破裂的原因。
二、操作原因:脾脏是腹腔内最易发生破裂的脏器,稍受外力损伤,即可破裂。脾脏又是造血器官之一,血运极为丰富,故一旦破裂,常造成大出血。因此,过度的深刺,大幅度的运针等,均可造成严重损伤。针刺误中脾脏,如留针时间较长,因脾脏常随膈肌呼吸而上下移动,深入脾脏的毫针部分则使其裂口不断增大,导致脾脏实质内出血加剧。
另外,深针时,如剧烈咳嗽,或因疼痛等原因造成呼吸加深,脾脏随膈肌运动幅度的增大,亦易引起或加重脾脏的破裂。
【临床表现】
因脾脏破裂的程度、范围及出血情况不同,其临床表现证候不一。
轻症:一般无明显自觉症状,部分患者仅觉左上腹有不适或胀痛感,或在左上腹触及有压痛的肿块,多位于针刺处。
值得注意的是:针刺损伤,毫针造成脾脏的中央型破裂(破在脾实质深部)和被膜下破裂(破在脾实质周边部分)二种不同类型的损伤,但不论何种类型,均可形成张力血肿。刚开始时,病人可没有任何症状,然而,脾脏却仍在出血,张力血肿可继续增大。当压力达到一定程度时,积血将突破被膜,形成真性破裂,引致腹腔内大出血,病人往往迅速休克,甚至未及抢救而死亡,这种情况多于受伤后1~2周左右出现,必须提高警惕。
重症:剧烈的腹部疼痛,开始局限于左上腹。随着出血增加,流入腹腔,渐即全腹疼痛,但仍以左上腹最著。血液刺激腹膜,引起腹膜刺激症状:腹肌强直,触痛,反跳痛,并可伴恶心、呕吐等。部分病人因血液刺激膈肌,出现左肩部疼痛。出血较快者,短时间内就表现为:烦躁、口渴、心悸、出冷汗、面色苍白,以至神志淡漠,脉搏细速而微,血压下降而陷入休克。实验室检查:红细胞计数、血红蛋白量呈进行性下降,白细胞计数上升。超声检查:可发现腹腔内有积液,脾脏体积增大,尤其对被膜下的脾破裂能及时作出诊断。X线检查:腹部X线透视可见左膈抬高,运动受限等;X线平片示脾影消失或变形。腹腔穿刺,如吸出不凝固血液,结合左上腹有针刺史及其它临床证状,即可诊断为脾破裂。
【预防方法】
一、熟悉脾脏的解剖位置:针刺治疗前,宜先行腹部触诊,了解脾脏是否肿大及肿大的范围。如发生肿大,少选或不选投影区的穴位。
二、慎重操作:在脾脏正常时,如取与脾脏投影区附近的穴位(如章门京门、梁门、腹哀等),注意不可向脾脏方向斜刺、深刺。脾脏肿大者,更宜用浅刺或横刺法,针尖须保持在肌层中。对有剧烈咳嗽或惧痛的患者,则应避免选投影区及其附近的穴位。如不慎刺入腹腔,针尖触及脾脏被膜,医者手感常有一定阻力,此时即须退针,切不可深刺,或施以提捣之法。留针期间,患者如觉针处出现疼痛不适,也应马上去针,并加强观察。
另外,在不明症情的情况下,亦决不可盲目深刺“痞块”。
【处理方法】
一、轻症:无明显临床症状的患者,可静卧休息,并给予止血药物等进行对症治疗。但对此类病人,均须严密观察2~3周,一旦发生内出血,应立即转科处理。
二、重症:绝大部分病人要转外科手术治疗。发生休克者,应首先抗休克,包括快速输血、补液等。由于脾实质甚为脆弱,不宜缝合,修补,故脾脏破裂的诊断一经确定,应施行脾切除术。

肠道穿孔

【概述】
关于针灸损及肠道的事故,在古籍中虽然记载不多,但现代发生的并不少见。中国现代最早的因针刺激不当造成肠穿孔的公开报道见于1959年[1],据不完全统计,从二十世纪50年代迄今已报道15例之多。肠道的损伤,虽多不及上述脏器严重,然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎,有的甚至因抢救不及而死亡。因此也必须慎重对待,不可掉以轻心。
【损伤原因】
肠道和胃一样,由于表面坚韧光滑,且可自动躲避,不易刺中。万一刺伤肠壁,因针孔细小,也往往能自行闭合,不致发生较严重的后果。导致肠道穿孔及并发急性腹膜炎的主要原因如下。
一、穴位原因:肠道在腹部的投影区域较大,涉及的穴位于较多,已发生过的有中脘、关元气海、天枢及其他脐周穴位。应注意不可深刺,特别在病理的情况下。
二、病理原因:大多数刺误是在肠道病变的情况下发生的,包括肠扭转、肠梗阻及肠道炎症、肿瘤等。此时,或表现为肠管扩张表面张力增高,蠕动缓慢,在针尖刺激时避让困难;或表现为肠道本身组织充血水肿、变性坏死。此时,深刺腹部穴位,易于损伤肠管,不仅穿孔较大、针孔很难愈合,且易使内容物溢入腹腔,发生急性腹膜炎。如一例男性,28岁。脐周突发阵发性绞痛,伴剧烈呕吐(吐出物为大量黄绿色液休)及肛门停止排便、排气10h,曾在当地行腹部针刺治疗(约扎针5~6次),未见好转,疼痛反而扩散至全腹。后行剖腹探查术。术中见肠系膜根部顺时针扭转360°。为一肠扭转病例。发现因针刺损伤,致有3处3×3cm2的出血斑,肠管普遍充气。水肿,距十二指肠悬韧带约20cm之肠管上可见3个针眼痕迹[2]。
三、针具原因 :应用火针具或粗针具,极易损伤肠管,尤其在肠道本身有病变的情况下,更为严重,火针针孔,由于系烧灼所伤,多不易自行闭合。而粗长针,尤其是芒针,如针刺不当,可穿过多段肠管造成数处穿孔。如一例盲肠扭转引起肠梗阻的患者,用3~5寸长针在腹部深刺,结果回肠上段、中段发现四处穿孔。
四、操作原因:主要有以下二个原因。
一、手法不当:除不适当的深刺外,在腹部穴位,反复使用大幅度提插捻转手法,亦可加重症情,造成肠管多处穿孔。有一例右腹股沟嵌顿疝患者,针刺腹部穴位,于留针期间不断施行手法,导致肠穿孔腹膜炎。手术探查中发现,脓疡部位之肠管,均可见有毫针粗细之穿孔,少则一个,多至数个。
二、进针过深:由于受腹部深似井一说的影响,往往不论病人症情如何,一味深剌。是造成肠穿孔的又一原因。如一女性患者,因腹部疼痛八个月,无肛门排气及排便,由当地医生在上腹部剑突下进行针灸,用长3~5寸的长毫针3枚,剌入深度为2/3针长。当日下午4时,原上腹部疼痛转至两下腹部,疼痛加剧并感腹胀。经保守治疗8天,行剖腹探查术,术中发现游离盲肠,并移行至右下腹部,呈逆时针方向扭转320°,盲肠无坏死。小肠普遍扩张,上段回肠可见4×3cm2及2×3cm2之两处坏死穿孔;位置相当于剑突与脐之间,发现中段回肠有两处绿豆大小之圆形穿孔并列,两穿孔相距2cm左右[3]。
【临床表现】
一、轻症:自觉症状不显,或有腹痛,一般不剧烈且较局限,腹膜刺激症状不明显。
但应注意,有时小肠穿孔,尤其是回肠末段穿孔,在伤后早期患者全身情况可能良好,而在数小时之后,会出现显著的腹膜炎症状,患者病情迅速恶化。其次,结肠穿孔,因其内容物较干,含细菌甚多,感染力较小肠为强,但刺激性较小。早期症状往往不显,可是感染的危险性很大。在诊断时,切不可疏忽大意。
二、重症:穿孔较严重或多处穿孔,特别是伴有肠道其它病变者。症状多迅速出现:剧烈腹痛,恶心呕吐,体温增高,腹部压痛明显,反跳痛,腹壁强直,肠鸣音消失。X线检查:腹腔内有多量游离气体(单纯肠道损伤,腹腔内积气很少)。实验室检查:白细胞计数增高。如损害严重或出血过多,患者则多表现有休克的现象。
【预防方法】
一、慎重选穴:在治疗肠道病变所致的急腹症时,如急性肠梗阻、肠扭转、肠套迭等,应慎选腹部穴位,最好多取远道穴,如足三里、上巨虚等,或背部腧穴。其它肠道病症,组方配穴,亦须斟酌。
二、注意操作:腹部穴位,以2寸左右的28号毫针为宜。火针和芒针不要用于腹部深刺,如用火针,只能用于浅表点刺。某些急腹症必须选用腹部穴位时(如急性肠梗阻用天枢穴、中脘穴等),针刺深度不可超过腹膜壁层。如无把握,可用斜刺、平刺透穴法等。
倘怀疑有针刺损伤及肠道可能,或出现某些早期症状时,应严密观察,并作必要的检查,见微知著,及早防治。
【处理方法】
一、单纯肠道穿孔:一般情况好者,如属轻症,无明显自觉症状者,可令其休息观察,根据情况,给以对症治疗;如穿孔较重,腹部已发生感染,但局限化者,可按腹膜炎非手术疗法,包括禁食、胃肠减压,退热,止痛,抗菌消炎,以及辅以全身疗法,如输液等。
对以上患者,在治疗过程中,应密切注意症情变化,如有异常,即采取相应措施。
二、严重肠道穿孔(包括多处穿孔):引起急性弥漫性腹膜炎,或合并肠梗阻、肠扭转等症者,须立即转外科手术处理。包括切除坏死或损伤过重的肠段,进行牢固的缝合等。

肾脏损伤

【概述】
针刺过误,伤及肾脏,《内经》中亦已提及,如《素问·刺禁论》云:“刺中肾,六日死,其动为嚏。”现代也有不少报道,或因针刺不当,或因药物穴位注射所致,有的虽经保守治疗痊愈,有的则作了肾切除,给患者带来不必要的痛苦。
【损伤原因】
针刺损伤的原因大致有下列几种。
一、穴位原因:肾为成对的实质性器官,正常情况下,肾在腹腔内腹膜的后方,位于脊柱两侧,其上极相当于第11或第12胸椎,下极则在第2或第3腰椎的平面,右肾低于左肾约1~2cm。男性成人肾平均长11.5cm,宽5.5cm,厚3~4cm,女性稍小于男性。肾脏在体表投影区,以左侧第11胸椎下缘为上界,第二腰椎下缘为下界(因第十二肋斜过左肾中部,故常以此为肾定位于标志)。两界之间距后正中线约3.5~10cm之间的范围皆是。呼吸时位置发生变动,但不超过一个椎体。肾脏隐蔽于腹膜后,前有腹腔脏器覆盖,针刺一般不可能从腹部刺中它,多于背部取穴治疗时误伤。
较易导致肾脏损伤的穴位为意舍、胃仓肓门及志室。
可能损伤肾脏的穴位有胃俞、三焦俞肾俞气海俞等。
另外,当发生肾下垂时,则针刺大肠俞关元俞不当,亦可能造成肾脏损伤
二、操作原因:最常见的是不适当的深刺。针刺方向错误也是原因之一,上述可能损伤肾脏的穴位,均位于肾体表投影附近,当朝外、或外上、外下深刺时,较易刺中肾脏。其次,如操作轻柔,即使误中,也不致于造成较大损伤;但手法过重,或病人突然大幅度变更体位、剧咳等,则可加大裂口。
三、药物原因:穴位注射时,当注入药物浓度过高,刺激性过强,而注射针头又触及肾实质时,可以损伤肾脏,甚至引起坏死。
【临床表现】
因损伤的程度不同,症状有轻重之别。
一、轻症:系针尖仅及肾包膜或肾实质浅层轻微刺伤,局部小血管破裂。症状多不显,仅有轻度的肾区疼痛和显微镜下见到尿中有红细胞
但有的患者,损伤较重,当时可不出现明显症状,但常于2~3周后,突然呈现继发性出血,应予注意。
二、重症:肾实质部分破裂或受到多处刺伤。腰部疼痛,且常扩散到肩部,有压痛,有时尚可扪及包块,腰肌强直。出血较多而出现肉眼可见的血尿,伤及肾蒂,出血更明显,失血过多,导致休克。肾破裂后,尿液可外渗,在肾周围形成肿块,血和尿液外渗,因感染而使体温增高,重者更可出现高热寒颤,及全身中毒症状。实验室检查,据血尿增减可以判断肾脏出血是进行性的还是停止,出血严重时,血红蛋白量下降而白细胞计数上升。X线检查和同位素扫描,都有助于确诊和判别损伤程度
【预防方法】
一、掌握针刺深度和方向:在肾脏投影区域内的穴位如志室等针刺时,直刺以不超过1.5寸为宜。治疗腰肌软组织损伤,宜成45°角向脊柱方向斜刺,进针2~2.5寸,肾俞等肾投影区附近膀胱经内侧线上的经穴,不可向外斜刺,应直刺或斜刺向脊柱方向。
肾脏损伤多发生于小儿,因小儿的肾位置较低,肾周围筋膜发育不全。针刺时更要注意深度和方向。
二、细心体会手感:当毫针穿过腰背肌膜时,突然抵抗感消失,并有空落感,表明针尖已入肾囊。如触及肾表面,手下如有刺在胶布上面的感觉,此时不可再深刺。
三、慎作穴位注射:应选择刺激性小、浓度较低的药物,如浓度过高,宜稀释。推药前先回抽一下,如有血,应外退后再注入。针刺前述穴位,病人最好取卧位,以防体位变动。针后患者如出现腰痛加剧,腰肌强直等症时,应及时作进一步检查观察。
【处理方法】
一、轻症:一般可自行愈合。宜绝对卧床休息3~4周。根据情况,给予镇痛和止血药物,亦可配合使用抗生素,以防止感染。在此期间,经常检查尿液,当尿内红细胞完全消失后,尚须继续卧床一周以上。
如损伤较重,出血较多者,也可先用保守疗法。在开始阶段、严密观察治疗,定时测血压、脉搏,每日测定红细胞数、血红蛋白、红细胞压积1~2次,观察血压尿变化直到肉眼血尿停止。
二、重症:一般要转外科用手术治疗。其指征为:损伤后伴发休克,经输血、输液无好转;明显的肉眼血尿,24~48h不见显著改善;肾周围包块继续增大,有感染体征者。手术包括肾缝合修补术、肾切除术等。

膀胱损伤

针刺损伤膀胱,现代有关报道极少,然而古代医家则颇有这方面教训:“刺少腹中膀胱溺出,令人少腹满。”(《灵枢·刺禁篇》)。而在临床上实际发生并不少。我们在临床中也遇到过此类事故。
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