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关格是指由于脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。关格的病机往往表现为本虚标实,寒热错杂,病位以肾为主,肾、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病机为脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终可因正不胜邪,发生内闭外脱,阴竭阳亡的极危之候。

简介

关格是指由于脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿癃闭、淋证等病证发展而来。关格的病机往往表现为本虚标实,寒热错杂,病位以肾为主,、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病机为脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终可因正不胜邪,发生内闭外脱,阴竭阳亡的极危之候。

来历

关格之名,始见于《内经》,但其论述的关格,一是指脉象,一是指病理,均非指病证,后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出,该书《平脉法》篇曰:“关则不得小便,格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病,属于危重证候。近年来,在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症,取得了一定的疗效。
关格
关格一词,在中医文献中所指颇多,具体的涵义较广,如有指病证者,有指脉象者,有指病理状态者等。
关格一词,源于《内经》。其论述或指脉象,或指病理。
1 指脉象者:
人迎寸口脉俱盛极,系阴阳离决之危象。《灵枢·终始篇第九》:“人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。……脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格。关格者与之短期。”
2 指病理者:
阴阳均见偏盛,不能相互营运的严重病理状态。《灵枢·脉度篇第十七》:“阴气太盛,则阳气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。”
3 指关格为病证者,有如下四种:
⑴ 呕吐和小便不通互见
张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出,该书《平脉法》篇曰:“关则不得小便,格则吐逆。”认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病,属于危重证候。
目前业界已达成共识,关格病与西医的尿毒症相同,即“呕吐和小便不通互见”者。
杨思澍、张树生、傅景华主编的《中医临床大全·第一章内科·关格·释名辨类》(北京科学技术出版社,1991年版)云:“一般认为小便不通曰关,呕吐不止曰格,小便不通与呕吐不止并见的曰关格,凡上述二症并见的可称为关格病。现代医学中各种疾病导致急、慢性肾功能衰的可参照本篇所论关格病进行辨证论治。”
《中医大辞典》:“ 病名。①小便不通名关,呕吐不已名格,小便不通与呕吐不止并见名为关格。……本证多系癃闭的严重阶段,可见于尿毒症等疾患。”
新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材周仲瑛主编《中医内科学·下篇各论·第五章肾系病证·附关格》:“关格是以脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦,而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之,小便不通谓之关,呕吐时作称为格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。”
中华中医药学会发布(ZYYXH/T4~49---2008)《中医内科常见病诊疗指南---中医病证部分》也有“关格”病证,说道:“关格是指小便不通与呕吐并见的病证。小便不通名曰关,呕吐不止名曰格。本病主要因脾肾阳虚,浊毒壅阻,三焦气化失司所致。关格晚期,浊毒、瘀血相因为患,可致五脏俱伤而见正虚邪实,寒热错杂,变证多端,病情渐入危境。常见于西医的急进性肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化性肾病狼疮性肾炎糖尿病性肾病、高血压肾损害、家族性肾炎、中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾痛风性肾病多发性肾结石尿潴留、肝肾综合症、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等病症。”关格晚期,实际上就是肾功能衰竭--尿毒症
⑵ 呕吐和大小便不通互见
顾伯华主编《实用中医外科学·第七章急腹症·第二节急性肠梗阻》(上海科学技术出版社,1983年版):“急性肠梗阻在祖国医学文献中有颇多类似的记载。我国最早的医学著作《内经》一书中就有类似肠梗阻症状的描写:‘饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘’(注:指《灵枢·四时气第十九》)。后世医书对这方面的论述更多,它可以包括在‘关格’、‘肠结’、和‘腹胀’等门类之中。明代《医贯》中称;‘关者不得出也,格者不得入也’、‘关格者,忽然而来,乃暴病也,渴饮水浆,少顷即吐,又饮又吐,唇燥,眼珠微红……’。又如《医学入门》云:‘关格死在旦夕,但治下焦可愈,大承气汤下之。’”
为何肠梗阻属中医之关格病证,因肠梗阻具有四大症状,即腹痛、呕吐、腹胀与便闭。
《医贯》称“关者不得出也,格者不得入也”。便闭乃大便不通、不得出也,可曰关;呕吐乃不得入也,可曰格,故肠梗阻又有关格之称谓。但目前此说已经逐渐淡出,被另一种疾病所独自占用,即关格病与西医的尿毒症相同。
⑶ 为劳损之别名
明·张介宾《景岳全书·关格论》云:“察其(关格)证,而实即劳损之别名。”认为“关格”是劳损的严重阶段,可用左归饮、右归饮治疗。
⑷ 大小便皆不通
晋·葛洪首先提出关格病是指二便不通。《肘后方》云:“二便关格,二三日则杀人。”《医方类聚》引《肘后方》文云:“大小便不通……名为关格病。”隋·巢元方等《诸病源候论·卷十四·关格大小便不通候》云:“关格者,大小便不通也。大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便俱不通为关格也。”

病因病机

关格

关格

水肿癃闭、淋证等病证,在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下,或失治误治,使其反复发作,迁延不愈,以致脾肾阴阳衰惫,气化不行,湿浊毒邪内蕴,气不化水,肾关不开,则小便不通;湿浊毒邪上逆犯胃,则呕吐,遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本,湿浊毒邪内蕴是标,故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中,湿浊内阻中焦,脾胃升降失司,可致腹泻或便秘;湿浊毒邪外溢肌肤,可致皮肤瘙痒,或有霜样析出;湿浊毒邪上熏,可致口中臭秽,或有尿味,舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍,可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素质的差异,湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同,寒化则表现为寒浊上犯的证候,热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展,正虚不复,可由虚致损。由于阴阳互根,阳损可以及阴。又因五脏相关肾病可以累及他脏。病及肝,肝肾阴虚,虚风内动,可致手足搐搦,甚至抽搐;肾病及心,邪陷心包,可致胸闷心悸,或心前区痛,甚则神志昏迷;肾病及肺,可致咳喘,胸闷,气短难续,不能平卧。
综上所述,关格的病机往往表现为本虚标实,寒热错杂,病位以肾为主,肾、脾、胃、心、肝、肺同病,其基本病机为脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响,使病情不断恶化,因而最终可因正不胜邪,发生内闭外脱,阴竭阳亡的极危之候。

临床表现

关格

关格

小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前,呕吐出现在后,呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其;病程中,兼症甚为复杂,可归纳为两个阶段:
1.前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭肾病病史及原有疾病症状;的基础上,出现面色苍白或晦滞,倦怠乏力,四肢不温,腰脊酸痛,或伴水肿,尿量明显减少,头痛不寐,食欲不振,晨起恶心,偶有呕吐,舌质淡胖,伴有齿印,苔薄白或薄腻,脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主,但也有部分病人见有头晕眼花,舌质偏红,脉细数等阴虚征象。
2.后期阶段前期阶段症状不断加重,也有一部分关格病前期阶段症状并不明显,在重感外邪、手术等因素作用下,可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作,口中秽臭或有尿味,或腹泻,一日数次至十多次不等,便秘,肌肤干燥,甚则肌肤甲错,瘙痒不堪,或皮肤有霜样析出,呼吸缓慢而深,咳喘气促,胸闷心悸,或心前区疼痛,水肿较甚,尿量进一步减少,甚则不通,牙宣鼻衄肌衄呕血便血,四肢搐搦,狂躁不安,谵语昏睡,甚则神志昏迷,舌苔厚腻或黄腻而干燥,或花剥,脉沉细、细数或结或代。

诊断

1.具有小便不通和呕吐并见的临床特征。
2.有水肿、淋证、癃闭肾病病史。
3.结合肾功能、B超、Cr等检查,有助于明确诊断。

鉴别诊断

1.走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰涎,也可带有胆汁粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通,类似于关格。但走哺属实热证,其病位在肠。关格是先有小便不通,而后出现呕吐,病机是脾肾阴阳衰惫为本,湿浊毒邪内蕴为标,属本虚标实之病证,其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说:“走哺,由于大便不通,浊气上冲,而饮食不得人;关格,由于阴阳之气倒置,上不得人,下不得出。”
2.癃闭癃闭主要是指以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚则小便闭塞不通,点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通,故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状,而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格,而关格并非都由癃闭发展而来,亦可由水肿、淋证发展而成。

辨证论治

主要应分清本虚标实的主次,本虚主要是脾肾阴阳衰惫,标实主要是湿浊毒邪。若以本虚为主者,又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚;以标实为主者,应区分寒湿与湿热的不同。
若由水肿发展而来,症见面色苍白或晦滞,倦怠乏力,畏寒怕冷,四肢不温,尿清,舌质淡胖,伴有齿印者,多偏脾肾阳虚;若由淋证发展而来,症见头晕眼花,肌肤干燥或抽筋,牙宣鼻衄肌衄,狂躁不安,舌质偏红而干燥,或花剥,脉细数者,多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化,因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿;阴虚易致湿浊毒邪从热化,因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。

治疗原则

关格

关格

关格的治疗应遵循《证治准绳,关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。所谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫。治主当缓,也就是治疗关格之脾肾阴阳衰惫,应坚持长期调理,缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客,是指关格之标,即湿浊毒邪。治客当急,也就是对于关格的湿浊毒邪,要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊,湿热浊邪,当清热化浊;寒湿浊邪,当温阳散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从大便降泄而去。

分证论治

关格

关格

脾肾亏虚,湿热内蕴
症状:小便量极少,其色黄赤,腰酸膝软,倦怠乏力,不思饮食,晨起恶心,偶有呕吐,头痛少寐,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。治法:健脾益肾,清热化浊。方药:无比山药丸合黄连温胆汤。
方用山药、茯苓泽泻健脾利湿,熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝五味子、肉苁蓉以益肾固涩,半夏、陈皮化痰降逆和胃,枳实行气消痰而使痰随气下,竹茹清热化痰,黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用,于此证不利,可去之。
脾肾阳虚,寒浊上犯
症状:小便不通,或尿量极少而色清,面色苍白或晦滞,畏寒怕冷,下肢欠温,泄泻或大便稀溏,呕吐清水,苔白滑,脉沉细。
治法:温补脾肾,化湿降浊。
方药:温脾汤合吴莱萸汤。
方用附子、干姜温阳散寒,人参、甘草、大枣补脾益气,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功,生姜温胃散寒,和胃止呕。若嗜睡,神识昏迷,可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍,甚则可用苏合香丸以芳香开窍
肝肾阴虚,肝风内动
症状:小便量极少,呕恶频作,面部烘热,牙宜鼻衄,头晕头痛,目眩,手足搐搦,或抽筋,舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数。
治法:滋补肝肾,平熄风。
方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。
前方用熟地、山茱萸、山药滋补,茯苓泽泻渗湿降浊,丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉,配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹茹清热化痰,茯神安抻,生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍,又能酸甘化阴,舒筋缓急。
肾病及心,邪陷心包
症状:小便量极少,甚至无尿,胸闷,心悸或心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床,或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。
治法:豁痰降浊,辛温开窍
方药:涤痰汤合苏合香丸。
涤痰汤以半夏、陈皮茯苓竹茹燥湿化痰祛浊,生姜和胃降逆,菖蒲、制南星豁痰开窍,枳实下气以利降浊,人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍,可用温开水化开灌服,昏迷者,也可用鼻饲管灌入。
若躁狂痉厥,可改服紫雪丹;·若症见汗多,面色苍白,手足厥冷,舌质淡,脉细微,为阳虚欲脱,急宜回阳固脱,用参附汤加龙骨、牡蛎;若汗多面色潮红,口干,舌红少苔,脉细数,为阴液耗竭,应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注益气敛阴固脱。

灌肠疗法

1.降浊灌肠方:生大黄、生牡蛎、六月雪各30g,浓煎120mi,高位保留灌肠,约2—3小时后,应用300-500ml清水清洁灌肠,每日1次,连续10日为1个疗程。休息5日后,可继续下一个疗程。
2.降氮汤:大黄30g,桂枝30g,煎成200ral,保留灌肠。

转归预后

关格的前期阶段,经过积极治疗,预后尚好。而延至后期,湿浊毒邪上犯心肺,出现呼吸缓慢而深,或喘促息微,胸闷心悸,甚则神志昏迷者,病情危笃,预后较差,最终可导致内闭外脱,阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救,必要时配合血液透析疗法。

预防与调摄

积极治疗水肿、淋证、癃闭等病,以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。在调摄方面,应严格控制蛋白质的摄入量,尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质,如牛奶、蛋清;适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食,注意口腔和皮肤清洁,有水肿者应忌盐。
小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,关格是以小便不通与呕吐并见为特征的病证,多由水肿、淋证癃闭等病证发展而来。本病由脾肾阴阳衰惫,气化不利,湿浊毒邪上逆犯胃所致,往往表现为本虚标实,寒热错杂的证候。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别;标实有湿热和寒湿之异。治疗时应当遵循“治主当缓,治客当急”的原则,缓缓调补脾肾之阴阳,而对湿浊毒邪,要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊,湿热浊邪,当清热化浊;寒湿浊邪,当温阳散寒化浊;湿浊毒邪上犯中上二焦者,则宜降浊,使其从大便降泄而去。关格后期,病情危笃,应采用中西医结合疗法救治。
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