乳头肌功能不全 百科内容来自于: 百科名医网

乳头肌功能不全指房室瓣腱索所附着的乳头肌由于缺血、坏死、纤维化或其他原因,引起收缩功能障碍,导致二尖瓣关闭不全,产生二尖瓣反流。乳头肌功能不全是指乳头肌病变引起其收缩功能障碍或乳头肌方位改变而不能维持二尖瓣的正常关闭状态,导致二尖瓣关闭不全的临床症候群。临床所指乳头肌功能不全是指左室乳头肌病变。左室两组乳头肌基底部均在其心尖部附近,前外侧乳头肌起于左室前壁,其供血来自左冠状动脉前降支的对角支和回旋支的边缘支,有双重的血液供血,同时动脉间有较多的侧支吻合,后内侧乳头肌起于左室后壁及室间隔交界处,常常是单支血管供血,在右冠状动脉占优势者(90%),后内侧乳头肌由右冠状动脉后降支的分支供血,在左冠状动脉占优势者(10%),后内侧乳头肌由左冠状动脉回旋支供血。因此,后内侧乳头肌受累较前外侧乳头肌多见。由于乳头肌收缩牵拉瓣膜做功最大,但因处于心室最内层,供血来自冠状动脉的终末部分,在冠脉供血减少时,最容易发生乳头肌缺血与坏死。

病因

引起乳头肌功能不全的原因很多,病因分类为
1.乳头肌缺血。
2.左心室扩张。
3.乳头肌非缺血性萎缩。
4.乳头肌或腱索先天性异常。
5.心内膜疾病。
6.扩张性或肥厚性心肌病。
7.乳头肌收缩协调性破坏。
8.乳头肌或腱索断裂。乳头肌功能不全较常见于冠心病,急性心肌缺血及慢性心肌间质纤维化均可引起。乳头肌急性缺血或坏死,使部分乳头肌收缩功能减退;心室壁瘤的形成,于收缩期产生相对运动,使相应部位的乳头肌将二尖瓣叶牵拉向室腔,乳头肌断裂,使二尖瓣叶在心室收缩期失去牵拉力而翻回左心房,均将产生严重的二尖瓣关闭不全,而发生重度二尖瓣反流。

临床表现

临床表现取决于起病缓急、二尖瓣反流量及原发病。逐渐发生的轻度乳头肌功能不全,因对血流动力学影响小,可无症状。重者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。乳头肌断裂发生急性二尖瓣大量反流,导致急性肺水肿和心源性休克。乳头肌断裂多发生于急性心肌梗死后5~7天,少数在3周内。后内侧乳头肌断裂常见于急性穿透性下壁心肌梗死,前外侧乳头肌断裂则是急性前侧壁心肌梗死的后果。
主要体征是心前区收缩期杂音(Ⅱ~Ⅳ级)。杂音部位与传导方向取决于受累的乳头肌,后内侧乳头肌受累时,反流血液冲击室间隔和主动脉根部,杂音在靠近胸骨处最响,向心底部传导,可误诊为主动脉瓣狭窄或室间隔缺损;前外侧乳头肌受累时,反流血液冲击左房后壁,杂音向左腋下传导。杂音具有易变性,期前收缩时杂音最响,期前收缩后减弱;心绞痛发作时较响,缓解后减弱;在不同心动周期中,可呈收期早期、中期、晚期或全收缩期杂音;吸气或蹲踞时杂音增强,反之减弱。由于乳头肌完全断裂后,二尖瓣几乎丧失其活动,左房室为同一个较大心腔,无血液涡流,因而无杂音。其次是第一心音增强和舒张期奔马律(占85%)。由于乳头肌功能减退,在收缩早期腱索处于松弛状态,心室继续收缩使其压力骤升,迫使已关闭的二尖瓣凸于左房,突然拉紧松弛的腱索而产生第一心音增强。此外,本病可伴有喀啦音,甚至只有喀啦音而无杂音。

检查

1.心电图
ST-T的改变,但无特异性,前乳头肌受累一般伴发于前壁心肌梗塞,故ST-T变化出现于I、avl、v5、v6等导联。后乳头肌受累多伴发于后壁、下壁心肌梗塞,ST-T改变见于Ⅱ、Ⅲ、avF等导联。
2.超声心动图
二维超声心动图显示二尖瓣叶厚度及弹性可正常,瓣叶活动幅度小,瓣口小,二尖瓣与室间隔距离增大,并可探出腱索有无断裂,超声多普勒诊断仪可检测反流量的大小。
3.X线检查
常有左心房、左心室增大、左心室造影可见有二尖瓣反流。

诊断

1.急性心肌梗塞或严重心绞痛发作后,心尖处出现Ⅲ级以上收缩期杂音向腋下传导。
2.收缩期杂音(及收缩期喀喇音)的程度、性质易变,并可有S3奔马律和第四心音。
3.使用亚硝酸异戊酯后,收缩期杂音可减弱;下蹲试验收缩期杂音可增强。
4.左心室造影最具诊断价值,超声心动图检查也有帮助。

治疗

乳头肌功能不全引起轻度二尖瓣反流和心衰者,可用药物治疗。中、重度二尖瓣反流常需手术治疗。为了使患者能耐受血管造影和手术治疗,术前宜先用主动脉内气囊反搏和扩血管药物治疗24h,以最大限度地改善血流动力学。乳头肌断裂者宜作二尖瓣置换术,必要时加作冠状动脉搭桥术。手术疗效取决于术前心功能状态,如射血分数>0.35者术后存活率较高。但作瓣膜置换术时,需作室壁瘤切除者术后存活率最低。具体如下:
1.内科治疗
治疗病因,如改善冠心病患者的心肌供血,缓解心绞痛的措施有利于急性乳头肌功能不全的恢复。反流严重发生心力衰竭者可用血管扩张剂。
2.外科治疗
乳头肌断裂或慢性乳头肌腱索病变严重二尖瓣反流明显者,应考虑瓣膜置换或二尖瓣环修补术及乳头肌缝合术,手术死亡率较高。

预防

预防措施包括以下几个方面:
1.积极采用各种方法如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、旁路移植术等,使闭塞的冠状动脉尽快再通,以挽救濒死心肌,有效限制或缩小梗死面积。
2.维持血压稳定。AMI如发生低血压和休克时,要严格控制升压药物的浓度和滴速,使血压平稳上升至合适水平,切忌血压突然和较大的波动。如有高血压需用降压药时,可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药,避免使用口服起效慢而作用长的降压药。
3.保持大便通畅,避免用力大便。急性期绝对卧床休息,避免劳累或体和活动。
4.合理应用抗凝治疗在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下,若无抗凝治疗禁忌证,可在早期给予肝素,以防梗死延展,但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。
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- 来自原声例句
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