上消化道出血 百科内容来自于: 百科名医网

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,是常见的急症,病死率高达8%~13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下:
1.上胃肠道疾病
(1)食管疾病食管炎食管癌、食管消化性溃疡食管损伤等。
(2)胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎胃黏膜脱垂胃癌急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。
(3)空肠疾病 空肠克隆病,胃肠吻合术后空肠溃疡。
(1)各种肝硬化失代偿期。
(2)门静脉阻塞 静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
(3)肝静脉阻塞综合征。
3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病
(1)胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。
(2)胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿溃破。
(3)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,主动脉瘤,肝或脾动脉瘤破裂。
(4)纵隔肿瘤脓肿破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病白血病血小板减少性紫癜血友病弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
(2)尿毒症
(3)血管性疾病 动脉粥样硬化过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。
(4)结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎
(5)应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后,休克,肾上腺糖皮质激素治疗后,脑血管意外或其他颅脑病变,肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

临床表现

1.呕血和(或)黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便,而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃,引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%~50%即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等,若处理不当,可导致死亡。
3.氮质血症。
4.贫血和血象变化
急性大出血后均有失血性贫血,出血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化,一般需要经3~4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2~5小时,白细胞计数可明显升高,止血后2~3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者,则白细胞计数可不增高。
5.发热
中度或大量出血病例,于24小时内发热,多在38.5度以下,持续数日至一周不等。

检查

1.化验检查
急性消化道出血时,重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。
2.特殊检查方法
(1)内镜检查 胃镜直接观察,即能确定,并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点:①胃镜检查的最好时机在出血后24~48小时内进行。②处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备,但若出血过多,估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。
(2)选择性动脉造影 在某些特殊情况下,如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态,以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶,此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位,并进行栓塞治疗。
(3)X线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。
(4)放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描。其方法是采用核素(例如 99m锝)标记病人的红细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出血,而出血速度能达到0.1ml/分钟,核素便可以显示出血部位。

诊断

1.有引起上消化道出血的原发病,如消化性溃疡肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。
2.呕血和(或)黑便。
3.出血不同程度时可出现相应的表现,轻者可无症状,严重者可发生出血性休克
4.发热。
5.氮质血症。
6.急诊内镜可发现出血源。

治疗

1.一般治疗
大出血宜取平卧位,并将下肢抬高,头侧位,以免大量呕血时血液反流引起窒息,必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食,对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
2.补充血容量
当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时,应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快,但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快,否则可导致肺水肿,最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。
3.止血措施
(1)药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑, H 2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3~5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血,可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制,且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时,垂体后叶素是常用药物,但作用时间短,主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素,对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵。
(2)三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳,可考虑使用。该方法即时止血效果明显,但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果,并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。
(3)内镜直视下止血 对于门脉高压出血者,可采取①急诊食管曲张静脉套扎术;②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H 2受体拮抗剂或奥美拉唑,以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血;对于非门脉高压出血者,可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水;②采用APC电凝止血;③血管夹(钛夹)止血。
(4)血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血,经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者,可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术。
(5)手术治疗 经上述处理后,大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易复发,更宜及早手术,如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。
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- 来自原声例句
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